После инсульта бессонница около 1 года

Комментарии М.Г. Полуэктов, к.м.н., С.Л. Центерадзе, кафедра нервных болезней Института профессионального образования, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Расстройства сна стоят в ряду наиболее часто встречающихся нарушений среди неврологических заболеваний и ассоциируются со снижением качества жизни, ухудшением течения заболеваний и преждевременной смертью. У пациентов с инсультом такие нарушения, как инсомния, обструктивное апноэ сна, нарушение цикла «сон – бодрствование» и расстройства движений во сне, могут являться не только факторами риска, но и отягощающими течение этого заболевания состояниями. Коррекция инсомнических расстройств у больных инсультом благотворно влияет на качество жизни, а при обструктивном апноэ сна снижает риск развития повторных событий.

Ключевые слова: сон, апноэ во сне, расстройства сна, инсульт, лечение

Сон представляет собой жизненно необходимое, периодически наступающее физиологическое состояние, которое характеризуется специфическими электрофизиологическими, соматическими и вегетативными проявлениями.


ловек проводит в нем около трети своей жизни, полноценный сон является важным компонентом физического и психического благополучия наряду со здоровым питанием и физической активностью. Состояние сна сложно организовано и обеспечивается координированной работой гипногенных (синхронизирующих), активирующих и хронобиологических систем мозга. Различные заболевания, затрагивающие функционирование этих систем, могут вызывать значительные нарушения процесса сна. Показана тесная связь нарушений сна с т. н. психосоматическими заболеваниями – артериальной гипертензией, хроническим гастритом, бронхиальной астмой [1].

Нарушения сна характеризуются не только снижением качества жизни и трудоспособности людей. В исследовании HUNT при наблюдении около 54 тыс. человек в течение 15 лет было продемонстрировано, что инсомния в 2,8 раза увеличивает смертность от дорожно-транспортных происшествий и других непреднамеренных травм со смертельным исходом [2].

Опубликованы результаты полномасштабного статистического анализа из базы национального страхования здоровья Тайваня, где была продемонстрирована роль нарушенного сна в возникновении сосудистых катастроф. В результате наблюдения в течение четырех лет около 90 000 жителей Тайваня риск возникновения инсульта у больных с инсомнией оказался выше на 54%, чем у здоровых [3].

Также было обнаружено, что продолжительность сна напрямую связана с повышением показателей заболеваемости или смертности от сосудистых катастроф. Для изучения связи между продолжительностью сна и возникновением инсульта в журнале Neurology были опубликованы результаты метаанализа почти десятилетнего наблюдения. Было показано, что при продолжительности сна менее 6 ч риск возникновения инсульта увеличивается на 32%, а более 8 ч – на 71% [4].


Среди распространенных форм неврологических заболеваний с расстройствами сна наиболее тесно ассоциированы инсульт, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, черепно-мозговая травма и эпилепсия. Для пациентов с инсультом, рассеянным склерозом, нервно-мышечными заболеваниями и аффективными расстройствами также характерна повышенная утомляемость, которая также может быть обусловлена наличием расстройства сна [5].

Мозговой инсульт является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем в неврологии в связи с широкой распространенностью этого страдания и серьезными медико-социальными последствиями. По данным журнала The Lancet, в мире в 2010 г. инсульт впервые развился у 16,9 млн человек, а почти 33 млн человек жили с его последствиями [6].

Наиболее частым последствием инсульта, влияющим на качество жизни больных, являются нарушения двигательных функций, которые к концу острого периода наблюдаются у 81,2% из 100 выживших больных. Также инсульт часто сопровождается развитием депрессии, нарушением когнитивных функций и расстройством сна. Высказывается мнение, что качество сна может служить прогностическим критерием возможности восстановления таких больных [7]. По данным Р.Л. Гасанова (2000), если в течение 7-10 дней после инсульта не происходит восстановления нормальных показателей сна, то это означает неблагоприятный прогноз для жизни этого больного [8].


Полноценный сон для больного с инсультом важен не только для восстановления нарушенных функций, но и для предотвращения повторных сосудистых мозговых катастроф. По результатам исследований связи синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и мозгового инсульта N. Watson с соавт. (2010) были сделаны следующие выводы: высокая частота СОАС у больных с инсультом неясной этиологии свидетельствует, что обструктивные апноэ сна могут вызывать развитие инсульта независимо от известных традиционных факторов риска; это определяет необходимость в обследовании перенесших инсульт больных на предмет наличия расстройств дыхания во сне. Высокая частота СОАС у больных, перенесших повторный инсульт, свидетельствует в пользу того, что своевременные диагностика и лечение расстройств дыхания во сне могут сыграть важную роль в качестве вторичной профилактики инсульта [9].

Инсомния у больных инсультами

По определению Международной классификации расстройств сна 2014 г. (МКРС-3), инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающих несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для него и проявляющихся нарушениями дневной деятельности различного вида [10].


Инсомнии у больных, перенесших инсульт, характеризуются изменением продолжительности сна, частыми ночными пробуждениями и отсутствием удовлетворенности ночным сном. Данная клиническая картина подтверждается результатами полисомнографического исследования, при котором отмечается увеличение 1-й и 2-й стадий, уменьшение 3-й и 4-й стадий фазы медленного сна и нередко уменьшение фазы быстрого сна [11].

Показано, что депривация сна может способствовать развитию эндотелиальной дисфункции. Тотальная депривация сна у здоровых добровольцев в течение 40 ч стала причиной сосудистой дисфункции с последующим увеличением симпатической активности. Усиление эндотелийзависимой вазоконстрикции было отмечено в группе здоровых людей, спящих менее 7 ч [12].

Синдром обструктивного апноэ сна и инсульт

СОАС представляет собой патологическое состояние, при котором имеют место повторяющиеся эпизоды апноэ и гипопноэ, прекращения легочной вентиляции во время сна, сопровождающиеся эпизодами гипоксемии и активаций (arousals). На определенном этапе этих изменений наступает пробуждение или переход в поверхностную стадию сна, что сопровождается повышением тонуса мышц глотки с восстановлением проходимости верхних дыхательных путей. Окончание эпизода апноэ/гипопноэ сопровождается обычно серией глубоких вдохов, которым, как правило, сопутствует сильный храп. Нормализация показателей газового состава крови сопровождается углублением сна.


25 лет назад M. Partinen и H. Palomaki опубликовали краткое сообщение о том, что у храпящих жителей Финляндии риск развития инсульта в 10 раз выше, чем у нехрапящих [13]. Данное сообщение стало стимулом для проведения большого количества исследований по выявлению связи между инсультом и апноэ во сне и тем самым сыграло важную роль в истории медицины сна. При продолжительности сна менее 6 ч риск возникновения инсульта увеличивается на 32%, а более 8 ч – на 71%

Частота выявления нарушения дыхания во сне у больных с инсультом достаточна велика. По данным М.Г. Полуэктова с соавт. (2002), в остром периоде ишемического инсульта СОАС составляет 36% [14].

По мнению H. Yaggi с соавт. (2005), СОАС обладает наивысшим весом факторов риска среди таких «классических» факторов, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, пол и т. д. (табл. 1) [15].

Патофизиологические механизмы развития церебральной ишемии при СОАС могут быть описаны следующим образом: многочисленные повторяющиеся остановки дыхания вследствие полной или частичной обструкции верхних дыхательных путей и прекращение легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях ведут к хронической гипоксии, гиперкапнии, активациям и нарушению архитектуры сна. Вследствие этого развивается целый комплекс патофизиологических сдвигов, способствующих развитию локальной ишемии: повышение симпатической активности и стойкая артериальная гипертензия, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция и ранний атеросклероз, повышение свертываемости и агрегационной способности тромбоцитов, аритмии и развитие метаболического синдрома.


оме этого, восстановление церебрального кровотока при ортопробе у больных СОАС более затруднено, чем у здоровых. Доказано, что сосудистый оксидативный стресс, развивающийся у больных СОАС вследствие повторяющихся эпизодов гипоксии/ реоксигенации, вызывает глубокое нарушение церебральной ауторегуляции [16]. Церебральная ауторегуляция является механизмом, который призван обеспечить постоянство перфузионного давления во время флюктуаций уровня системного давления. Точные механизмы церебральной ауторегуляции не совсем ясны. Предполагается, что эндотелий играет важную роль в этом процессе, устанавливая тонус церебральных сосудов путем высвобождения оксида азота (NO).

Таблица 1. Удельный вес различных факторов риска развития инсульта [15]


Ковариант Отношение шансов (95% ДИ) Отношение шансов
(скорректированное 95% ДИ)
Возраст 1,09 (1,06–1,11) 1,08 (1,06–1,11)
Мужской пол 0,09 (0,62–1,60) 0,78 (0,48–1,28)
Расовая принадлежность
Белые
Черные
Другие
1,00
0,96 (0,39–2,38)
0,91 (0,42–1,98)
1,00
0,98 (0,39–2,46)
0,94 (0,48–2,05)
ИМТ 0,99 (0,97–1,02) 0,99 (0,96–1,02)
Курение 1,21 (0,90–1,64) 1,46 (0,78–2,98)
Злоупотребление алкоголем 1,03 (0,86–1,22) 0,94 (0,75–1,18)
Диабет 1,56 (1,02–2,59) 1,31 (0,76–2,26)
Фибрилляция предсердий 1,56 (0,79–3,12) 0,91 (0,45–1,86)
Гиперлипидемия 1,04 (0,64–1,68) 1,01 (0,61–1,66)
АГ 1,48 (0,55–2,28) 1,19 (0,75–1,90)
СОАС 2,24 (1,30–3,86) 1,97 (1,12–3,48)

Cосудистый оксидативный стресс, развивающийся у больных СОАС вследствие повторяющихся эпизодов гипоксии/реоксигенации, вызывает глубокое нарушение церебральной ауторегуляции

Системное воспаление, оксидативный стресс и эндотелиальная дисфункция являются ключевыми факторами атерогенеза. В исследовании L. Drager с соавт. было показано, что у больных СОАС в сравнении с группой контроля отмечается утолщение комплекса интима-медиа, независимо от наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [17].


Ключевым медиатором эндотелий-зависимой вазодилатации является NO. Уменьшение уровня, циркулирующего NO, было выявлено у пациентов с СОАС в сочетании с возрастанием плазменного уровня эндогенных ингибиторов синтетазы оксида азота (eNOS). В то время как гипоксия определяет продукцию eNOS, оксидативный стресс генерирует циклические эффекты, связанные с гипоксией-реоксигенацией, что ингибирует экспрессию и фосфорилирование eNOS [18].

Наличие нарушений дыхания во сне у пациентов, перенесших инсульт, ассоциировано с затруднением процесса реабилитации. Показано, что наличие обструктивного апноэ сна сопровождается большей функциональной недостаточностью и более длительным периодом госпитализации [19].

Нарушение цикла «сон — бодрствование» при инсульте

Расстройство циркадианного ритма сна представляет собой нарушение регулярности цикла «сон – бодрствование» в силу десинхронизации внутренних часов и внешних времязадателей. Клинически этот тип расстройства сна проявляется нарушением ночного сна, патологической дневной сонливостью или их сочетанием.

Одним из наиболее эффективных внешних сигналов, поддерживающих стабильный 24-часовый цикл «сон бодрствование», является свет. Зрительные рецепторы, содержащие пигмент меланопсин, посылают информацию об уровне освещенности в супрахиазменное ядро, дальнейшее прохождение этого сигнала приводит к выработке гормонов, регулирующих циркадную активность организма. Сигнал, поступающий от супрахиазменных ядер в шишковидную железу (эпифиз), вызывает синтез и выделение в кровоток нейрогормона мелатонин. Инсульт вызывает резкое нарушение продукции мелатонина и стойкую дисфункцию центра «сон – бодрствование», поэтому восстановление циркадианных ритмов после инсульта занимает длительное время [20].


У больных инсультом с выраженными когнитивными нарушениями нередко наблюдается инверсия цикла «сон – бодрствование» с бессонницей в ночное время и сонливостью днем. Как правило, эти состояния сопровождаются поведенческими нарушениями. При этом пациент возбужден, не может осознать, где он находится, пытается встать с постели, идти, сопротивляется действиям медперсонала («синдром заходящего солнца»). Эти состояния затрудняют реабилитацию больных в стационаре и в дальнейшем нередко являются причиной эмоциональных расстройств у родственников дементных больных и персонала отделений по уходу. Предполагают, что к нарушению цикла «сон – бодрствование» у больных с инсультом является поражение гипоталамических структур, связанных с «внутренними часами», или их связей. Чаще это наблюдается при множественных лакунарных инсультах.

Нарушения бодрствования при инсульте

Гиперсомния (дневная сонливость, увеличение продолжительности сна и утомляемость) у больных инсультами описана при подкорковых, таламомезенцефальных, понтинных, медиальных, понтомедуллярных и даже корковых инфарктах. Наиболее тяжелая гиперсомния наблюдается при парамедианных таламических поражениях, где компактно расположены активирующие мозговые центры. Гиперсомния со временем обычно регрессирует, в то время как повышенная утомляемость может сохраняться многие месяцы и годы после инсульта [21].


Синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей у больных инсультами

Синдром беспокойных ног представляет собой состояние, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые возникают в покое (чаще в вечернее и ночное время), вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна.

Нейрофизиологическим коррелятом синдрома беспокойных ног является синдром периодических движений конечностей, которые выявляются при проведении ночного полисомнографического исследования. При этом регистрируются стереотипные (по типу рефлекса укорочения конечности Мари – Фуа – Бехтерева) и повторяющиеся (обычно каждые 20–40 с) движения нижними конечностями во время сна. Пациенты обычно жалуются на прерывистый ночной сон или дневную сонливость.

В исследовании E. Ruppert с соавт. (2015) было обнаружено, что у больных стволовыми инсультами с сенсорными нарушениями риск развития синдрома беспокойных ног существенно выше, чем у лиц без нарушений афферентации [22].

Между синдромом беспокойных ног/периодических движений конечностей, артериальной гипертензией и инсультом существует взаимосвязь, в основе которой лежит фрагментация сна с развитием стойкой гиперсимпатикотонии [23].

Лечение нарушений сна у больных инсультами

Основными лечебными подходами при инсомнии являются когнитивно-поведенческая психотерапия, фармакотерапия и их комбинация. Результаты исследований свидетельствуют, что по эффективности когнитивно-поведенческая терапия не уступает лекарственной, хотя у пациентов с инсультом специальных исследований не проводилось [21].

Преимуществом поведенческой терапии инсомнии является отсутствие каких-либо негативных побочных эффектов, неспецифичность и большая длительность положительного эффекта по окончании лечения по сравнению с другими методами лечения.

К медикаментозной терапии инсомнических расстройств предъявляются определенные требования. Современные снотворные препараты (гипнотики) должны быть активными при пероральном введении, давать быстрый результат, сохранять эффективность при длительном применении, положительно влиять на качественные характеристики сна, быть безопасными при передозировке, приеме пожилыми людьми и больными с соматической патологией. Кроме этого, препараты не должны вызывать постсомнические расстройства, иметь выраженные побочные эффекты, нарушать архитектонику сна, вызывать зависимость и привыкание, синдром отмены, расстройство краткосрочной памяти и утяжелять расстройства дыхания во сне. Коррекция нарушений цикла «сон – бодрствование» при инсульте обычно включает гигиенические рекомендации по установлению режима дня, достаточному уровню физической активности и обеспечение комфортного окружения сна

На сегодняшний день для лечения инсомнии применяют бензодиазепиновые и небензодиазепиновые лекарственные средства со снотворным действием.

Механизм действия производных бензодиазепина объясняется тем, что, взаимодействуя с белковыми субъединицами, входящими в структуру ГАМК(А)-рецепторного комплекса, они увеличивают сродство гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) к своему рецептору, способствуя тем самым повышению тормозного постсинаптического потенциала и снижению нейронной возбудимости. Снотворное действие бензодиазепиновых препаратов обеспечивается за счет связывания с ?1-субъединицей ГАМК(А)-рецепторного комплекса. Другие эффекты бензодиазепинов (анксиолитический, миорелаксирующий, анти эпилептический, амнестический) реализуются при связывании агентов с ?2-, ?3— и ?5-субъединицами. Современные снотворные препараты (гипнотики) должны быть активными при пероральном введении, давать быстрый результат, сохранять эффективность при длительном применении, положительно влиять на качественные характеристики сна, быть безопасными при передозировке, приеме пожилыми людьми и больными с соматической патологией

Однако в настоящее время в случаях, когда для лечения инсомнии приходится прибегать к назначению снотворных, первенство отдается т. н. Z-препаратам: зопиклону, золпидему и залеплону. Эти снотворные препараты третьего поколения являются селективными лигандами ?1-субъединицы ГАМК(А), не имея в своей химической структуре бензольного и двухазотистого колец (небензодиазепиновые производные) [24].

Другой возможностью фармакологической индукции сна при инсомнии является торможение мозговой гистаминергической системы путем применения блокаторов центральных гистаминовых рецепторов. Гистаминергическая система мозга относится к группе активирующих систем. Основным источником церебрального гистамина является туберомамиллярное ядро, расположенное между мамиллярными телами и оптическим перекрестом в области серого ядра гипоталамуса. Активирующее воздействие церебрального гистамина обеспечивается проекциями из туберомамиллярного ядра непосредственно в таламус и кору мозга и опосредованно – через стимуляцию других активирующих мозговых систем: холинергических и аминергических. Влияние на мозг обеспечивается стимуляцией гистаминовых рецепторов 1-го типа (H1). Блокада этих рецепторов, например лекарственным препаратом доксиламин, приводит к реципрокному усилению сомногенных влияний и развитию сонливости [25].

Нарушения дыхания во сне у больных инсультами в форме СОАС средней или тяжелой степени подлежат лечению методом чрезмасочной вентиляции постоянным положительным давлением (СиПАП-терапия). В рандомизированном контролируемом исследовании 235 больных с впервые перенесенным ишемическим инсультом наблюдались в течение двух лет. СиПАП-терапия назначалась на 3–6-й день от начала заболевания. Результаты исследования продемонстрировали, что раннее начало СиПАП-терапии ускоряет восстановление неврологических функций и уменьшает смертность от повторных сосудистых эпизодов [26]. В настоящее время признано, что лечение СОАС является эффективным методом вторичной профилактики инсульта.

Лечебная тактика при расстройствах дыхания во сне при мозговом инсульте также включает правильное укладывание пациента (с возвышенным изголовьем), профилактику и лечение осложнений (например, респираторных инфекций или боли), и особенно осторожность в использовании седативных и снотворных средств, поскольку большинство из них оказывают депрессирующее воздействие на дыхание [27].

Коррекция нарушений цикла «сон – бодрствование» при инсульте обычно включает гигиенические рекомендации по установлению режима дня, достаточному уровню физической активности и обеспечение комфортного окружения сна. Использование яркого белого света высокой интенсивности (10 000 лк) в утренние часы позволяет «заякоривать» биологический ритм сна – бодрствования в нужном временном периоде.

Другой возможностью влиять на цикл «сон – бодрствование» у больных инсультом является применение препаратов мелатонина. Экзогенный мелатонин, принимаемый в вечернее время, стабилизирует работу «внутренних часов» организма – супрахиазменных ядер и обозначает точку отсчета для определения субъективного темного времени суток.

В работе Р.Л. Гасанова (2000) была продемонстрирована эффективность препарата мелатонина Мелаксен (Unipharm, Inc., США) для коррекции нарушений цикла «сон – бодрствование» у больных инсультами. Препарат назначался в дозе 3 мг перед сном в течение 10 ночей. На фоне приема Мелаксена отмечалось увеличение времени ночного сна и снижение числа эпизодов сна днем, т. е. наблюдалась нормализация распределения времени сна в суточном цикле «сон – бодрствование» [8].

В другом исследовании, в которое были включены больные в остром периоде ишемического инсульта (60 человек), состояние центральной нервной системы изучалось с помощью количественной ЭЭГ при использовании стандартной сосудистой и ноотропной терапии и при включении в схему лечения Мелаксена [28]. При добавлении препарата отмечалось более быстрое и полноценное восстановление двигательных нарушений, улучшение функции черепно-мозговых нервов. Применение Мелаксена также способствовало быстрой нормализации рядя электрофизиологических параметров, а именно изменению активности в ?- и ?-диапазонах ЭЭГ, что подтверждалось аналогичным изменением индексов BIS и ITA.

Следует отметить, что среди средств, применяемых для лечения нарушений сна, препараты мелатонина характеризуются высоким уровнем безопасности. Редко могут отмечаться парадоксальные реакции в виде возбуждения, беспокойства, бессонницы (чаще при превышении рекомендуемой дозы), головная боль, головокружение, сонливость, диспепсические расстройства. Потенциальные побочные эффекты мелатонина не относятся к категории серьезных и часто спонтанно исчезают в процессе лечения [29].

Лечебная тактика при синдроме беспокойных ног и периодических движениях конечностей во сне при инсульте зависит от причины заболевания и выраженности клинических проявлений.

При симптоматическом варианте синдрома, обусловленном дефицитом железа, лечение в первую очередь должно быть направлено на коррекцию первичного заболевания или восполнение выявленного дефицита.Коррекция препаратами железа показана в том случае, когда содержание ферритина в сыворотке находится ниже уровня 50 мкг/мл. Обычно назначают сульфат железа в сочетании с аскорбиновой кислотой. Препаратами выбора для лечения первичной формы синдрома беспокойных ног являются агонисты дофаминовых рецепторов – прамипексол и ропинирол [30]. Экзогенный мелатонин, принимаемый в вечернее время, стабилизирует работу «внутренних часов» организма – супрахиазменных ядер и обозначает точку отсчета для определения субъективного темного времени суток

В заключение следует отметить, что бытовые представления о вреде нарушений сна для здоровья постепенно подкрепляются результатами научных исследований. Применительно к сосудистой неврологии это означает, что накапливаются данные о влиянии нехватки сна или нарушения его целостности на ключевые звенья патогенеза сосудистых мозговых катастроф – эндотелиальную дисфункцию и устойчивость клеток мозга к ишемии. Некоторые из расстройств сна, такие как СОАС, уже включены в список независимых факторов риска развития ишемического инсульта. В дальнейших исследованиях предстоит уточнить возможности влияния коррекции нарушений сна на восстановление больных после инсульта и предотвращение их повторных случаев.

Литература

  1. Левин Я.И., Полуэктов М.Г. Сомнология и медицина сна. Избранные лекции. М.: Медфорум, 2013.
  2. Laugsand LE, Strand LB, Vatten LJ, Janszky I, Bjorngaard JH. Insomnia symptoms and risk for unintentional fatal injuries-the HUNT Study. Sleep. 2014, 37: 1777-1786.
  3. Wu M-P, Lin H-J, Weng S-F, Ho C-H et al. Insomnia subtypes and the subsequent risks of stroke report from a nationally representative cohort. Stroke. 2014, 45: 1349-1354.
  4. Leng Y, Cappuccio FP, Wainwright NW et al. Sleep duration and risk of fatal and nonfatal stroke: A prospective study and meta-analysis. Neurology. 2015, 84: 172-179.
  5. Moszczynski A, Murray BJ. Neurobiological aspects of sleep physiology. Neurol. Clin. 2012. 30: 963-985.
  6. Krishnamurthi RV, Feigin VL, Forouzanfar MH et al. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Glob Health. 2013, 1(5): 259-81.
  7. Гехт А.Б. Качество жизни и лечение больных, перенесших инсульт. М.: Издательскополиграфическая фирма «Эхо», 2002.
  8. Гасанов Р.Л. Функционирование мозга в цикле «бодрствование – сон» у больных, перенесших мозговой инсульт: дис. … д-ра мед. наук. М., 2000.
  9. Watson NF. Stroke and Sleep Specialists: An Opportunity to Intervene? J Clin Sleep Med. 2010. 6: 138–139.
  10. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, III: American Academy of Sleep Medicine, 2014.
  11. Маркин С.П. Влияние нарушений сна на эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инсульт. РМЖ. 2008. 12: 1677-1681.
  12. Sauvet F, Leftheriotis G, Gomez-Merino D. Effect of acute sleep deprivation on vascular function in healthy subjects. J Appl Physiol., 2010. 108(1): 68-75.
  13. Partinen M, Palomaki H. Snoring and cerebral infarction. Lancet. 1985. 2: 8468: 1325-1326.
  14. Полуэктов М.Г., Бахревский И.Е., Кошелев И.Ю. и др. Расстройства дыхания во сне при церебральном инсульте. Журн. неврол. и психиат. (приложение «Инсульт»), 2002, 5: 22-26.
  15. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, Lichtman JH, Brass LM, Mohsenin V. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med. 2005. 353: 2034-2041.
  16. Urbano F, Roux F, Schindler J, Mohsenin V. Impaired cerebral autoregulation in obstructive sleep apnea. J Appl Physiol. 2008. 105(6): 1852-1857.
  17. Drager LF, Bortolotto LA, Figueiredo AC, Krieger EM, Lorenzi GF. Effects of continuous positive airway pressure on early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2007. 176: 706-712.
  18. von Kanel R, Loredo JS, Ancoli-Israel S et al. Association between polysomnographic measures of disrupted sleep and prothrombotic factors. Chest 2007, 131: 733–739.
  19. Kaneko Y, Hajek VE, Zivanovic V et al. Relationship of sleep apnea to functional capacity and length of hospitalization following stroke. Sleep, 2003, 26: 293-297.
  20. Uddin MS, Hoque MI, Uddin MK, Kamol SA, Chowdhury RH. Circadian rhythm of onset of stroke – in 50 cases of ischemic stroke. Mymensingh Med J. 2015. 24: 121-126.
  21. Фломин Ю.В. Расстройства сна у пациентов с инсультом: выявление, клиническое значение и современные подходы к лечению. МНЖ. 2014. 63: 79-90.
  22. Ruppert E, Kilic-Huck U, Wolff V, Tatu L et al. Brainstem stroke-related restless legs syndrome: frequency and anatomical considerations. Eur Neurol. 2015. 73: 113-118.
  23. Walters AS, Rye DB. Review of the relationship of restless legs syndrome and periodic limb movements in sleep to hypertension, heart disease, and stroke. Sleep. 2009. 32, 5: 589-597.
  24. Полуэктов М.Г., Центерадзе С.Л. Дополнительные возможности восстановления больных после ишемического инсульта. Возможности лечения ишемического инсульта в неврологическом стационаре. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2014. 5: 32-38.
  25. Haas HL, Sergeeva OA, Selbach O. Histamine in the nervous system. Physiol. Rev. 2008. 88, 3: 1183-1241.
  26. Hsu CY et al. Sleep-disordered breathing after stroke: a randomized controlled trail of continuous positive airway pressure. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2006. 77: 1143-1149.
  27. Hermann DM, Bassetti CL. Sleep-related breathing and sleep-wake disturbances in ischemic stroke. Neurology. 2009, 73(16): 13131322.
  28. Ковалева Н.С. Использование количественной электроэнцефалографии при ишемическом инсульте в условиях применения мелатонина. Дисс. … канд. мед. наук. 2011.
  29. Арушанян Э.Б. Гормон эпифиза мелатонин и его лечебные возможности. Рус. Мед. Журн. 2005, 26: 1755-1760.
  30. Silber MH, Ehrenberg BL, Allen RP et al. An algorythm for the management of restless legs syndrome. Mayo Clin Proc. 2004, 79: 916-922.

medi.ru

Человеку необходимо много времени, чтобы после перенесённого инсульта восстановить организм, насколько это возможно. Одним из важнейших аспектов является соблюдение предписанного режима. Зачастую его выполнению препятствуют нарушения сна, которые могут выражаться в двух крайностях: либо это будет выраженная сонливость, либо бессонница после инсульта. Лечение этого недуга – трудная задача.

Причины же расстройства сна могут быть разные — от нарушения кровообращения до невроза, депрессии и возрастных изменений. Для пожилых характерно увеличение продолжительности дневного сна и укорочение ночного.

Что же можно посоветовать человеку в таком случае? Можно снизить комнатную температуру до 17С, стараться почаще проветривать помещение, использовать вентилятор для изменения интенсивности движения воздуха, употреблять нежирную и низкокалорийную пищу, отвлечь человека занятиями по его интересам от сна днём. Словом, нужно постараться снизить вероятность бессонницы после инсульта, лечение которой происходит далеко не только медикаментозными препаратами, а прежде всего вниманием человека к своему режиму дня и потребностям организма.

Если возникла необходимость прибегнуть к восстановлению режима сна с помощью лекарственных препаратов, начать рекомендуется с безрецептурных и безопасных для здоровья и Мелаксен – хорошее тому решение! При соблюдении правильного приема, Мелаксен обеспечит нормализацию суточных ритмов, в том числе сна и бодрствования, поможет человеку быстрее восстановиться за счет улучшения качества сна. С ним быстрое засыпание и здоровый полноценный сон обеспечены человеку, перенёсшему инсульт. Также рекомендуется регулировать световой режим, искусственно продлевая световой день.

Таким образом, бессонница после инсульта лечения требует комплексного подхода, не стоит думать, что только медикаменты сделают всю работу.

www.melaxen.ru

Насколько распространен инсульт в пожилом возрасте

По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год в мире от инсульта страдает 5-6 млн. человек (что в несколько раз больше показателя по инфаркту миокарда). Инсульт является одной из 10 наиболее частых причин преждевременной смерти, находится на втором месте после ишемической болезни сердца и опережает все виды рака. Что касается России, то у нас ежегодный показатель заболеваемости инсультом составляет 450 тыс. человек, что позволяет сравнивать его с эпидемией.

От инсульта страдают люди всех возрастов, однако больше всего предрасположены к нему пожилые: у тех, кто достиг 60 лет, вероятность заболеть резко повышается, а затем удваивается за каждые 10 прожитых лет. 75 % всех зафиксированных диагнозов инсульта составляют случаи у людей от 65 лет и старше.

Какого вида инсульт в пожилом возрасте могут диагностировать

Инсультом называется резкое и острое нарушение кровообращения в какой-либо области головного мозга. Приток крови к тканям прекращается или заметно уменьшается, что весьма опасно и чревато гибелью клеток, а также отклонениями в работе мозга.

Данная патология бывает различных видов и классифицируется по разным признакам.

По типу протекающих процессов выделяют такие разновидности инсульта, как:

По причине возникновения инсульты подразделяются на:

В зависимости от темпа развития патологии инсульты бывают:

Факторы, которые могут вызвать инсульт в пожилом возрасте

У людей пожилого возраста инсульт возникает по тем же причинам, что и людей других возрастных групп. Однако пожилым он угрожает гораздо чаще из-за наличия многих хронических заболеваний и атеросклероза; прогноз для них в течение года очень неблагоприятен.

Давайте подробнее рассмотрим наиболее частые причины инсульта у мужчин и женщин пожилого возраста.

Врачи выделили 11 основных факторов риска, которые приводят к нарушениям церебрального кровообращения у пациентов в возрасте 60 лет и старше:

При наличии двух и более факторов одновременно риск инсульта и летального исхода заметно повышается.

» />

Инсульт головного мозга поражает мужчин в 11,25 раз чаще, чем женщин, но в среднем женщины живут дольше и страдают от него в более позднем возрасте, поэтому женская смертность от инсульта выше мужской.

Наблюдается генетическая склонность к инсультам и у детей, родители которых имели острые нарушения мозгового кровообращения. Для объяснения этого феномена выдвигается версия о наследуемости нарушений липидного и углеводного обмена, гипертонии.

Каковы симптомы инсульта в пожилом возрасте

Есть ряд симптомов, свидетельствующих о приближении инсульта. Но пожилые люди часто не замечают их, не решаются беспокоить родственников своими жалобами на здоровье и не обращаются за медицинской помощью своевременно. Поэтому нередко упускается важный момент, когда человеку еще можно оказать эффективную помощь. Это ухудшает прогноз протекания болезни и ее исхода.

Сложность вызывает и то, что клиническая картина инсульта у пожилых (в возрасте 60 и более, а особенно после 80 лет) мужчин и женщин, страдающих деменциями, проблемами со зрением и ведущих сидячий или лежачий образ жизни, часто бывает смазанной: для них симптомы наступающего инсульта незаметны на фоне остальных недомоганий. Поэтому очень важен присмотр за пожилым человеком его родственниками и близкими, которые смогут вовремя отследить опасные симптомы и вовремя обратиться за помощью к врачам.

sl-0

Клинические проявления начинающегося инсульта отличаются в зависимости от его типа и локализации. Наиболее заметные и тяжелые симптомы характерны для геморрагического инсульта:

Менее очевидны и не столь стремительны проявления ишемического инсульта. Они могут усиливаться со временем и начинаться с головной боли средней интенсивности, которая сопровождается:

Эта разновидность инсульта иногда проходит сама собой, без специального лечения: симптомы постепенно ослабевают, сознание человека проясняется, и его физиологические процессы возвращаются в норму.

Чем отличаются симптомы инсульта у женщин пожилого возраста от мужчин

Для пожилых женщин факторами, заметно повышающими риск пострадать от инсульта, являются:

У женщин и мужчин заметно отличается симптоматика инсульта, поэтому его бывает сложно распознать. Если у мужчин обычно наблюдается стандартный набор симптомов, то у женщин все обстоит несколько иначе, клиническая картина больше похожа на обычную мигрень:

Как должна проводиться диагностика инсульта в пожилом возрасте в домашних условиях

Инсульт не протекает бессимптомно и сопровождается изменениями, которые ощущает сам больной, а иногда видят и сторонние наблюдатели. Поэтому его признаки необходимо знать каждому, вне зависимости от наличия медицинского образования. Даже если вы не находитесь в группе риска, в любой момент инсульт может случиться у кого-то из окружающих, и жизненно важно вовремя его распознать и обратиться за врачебной помощью.

Инсульты затрагивают в первую очередь нервы головы и ближайших частей тела, нарушая нормальное функционирование мышц. Есть несколько простых действий, по результатам которых можно судить о том, страдает человек инсультом или нет:

Признаки инсульта

Если эти признаки выявлены, констатируется наличие инсульта и начало необратимых изменений в головном мозге. Масштаб последствий зависит от того, насколько быстро пострадавший получит квалифицированную медицинскую помощь.

Что касается ишемического инсульта в пожилом возрасте, то его можно распознать по начальным проявлениям недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) до того, как в тканях мозга начнутся патологические изменения. К этим признакам относятся гипертонические кризы и транзиторные (или временные) ишемические атаки.

Опросник Л. С. Манвелова помогает выявить их в домашних условиях, т. е. самостоятельно. За каждый утвердительный ответ начисляется один балл, если симптомы, о которых идет речь, наблюдались не менее одного раза в неделю в течение последних трех месяцев:

При наличии двух и более положительных ответов стоит говорить о том, что человеку грозит инсульт в самое ближайшее время. В этом случае нужно пройти осмотр у участкового терапевта, чтобы он дал направление на обследование к невропатологу.

Первая помощь при первых признаках инсульта у людей пожилого возраста

При обнаружении признаков инсульта необходимо как можно скорее вызвать неотложную медицинскую помощь по следующим номерам (звонок бесплатен в обоих случаях):

После этого нужно совершить несколько простых действий для облегчения состояния пострадавшего:

Первая-помощь

В больнице или другом стационаре, куда отвозят больного с приступом инсульта, ему обязаны оказать медицинскую помощь в соответствии со стандартами, описанными в Приказе Минздравсоцразвития РФ N 513 от 01.08.2007 г.

Постановка диагноза «инсульт» обычно не вызывает проблем у работников скорой помощи. Но для определения разновидности инсульта пациенту необходимо пройти компьютерную томографию (при признаках кровоизлияния в мозг), магнитно-резонансную томографию (если есть подозрение на ишемию), электроэнцефалографию, анализ крови и исследование ликвора, сделать рентгеновские снимки головы. Исследования и анализы, проведенные в течение первых суток с начала инсульта, дают самые точные результаты.

По полученным данным можно локализовать место возникновения инсульта и связь нарушений с различными участками головного мозга.

Первые шесть часов с момента инсульта, так называемое время «терапевтического окна», – это тот период, когда врачебные вмешательства максимально эффективны. Острый инсульт с самых первых минут запускает патогенетический каскад – прекращение кровоснабжения клеток в очаге поражения, их гипоксию и последующий некроз (отмирание). Весь процесс занимает три-пять суток, но без срочного лечения он охватывает большее количество мозговых клеток и растет в геометрической прогрессии.

Какова выживаемость после инсульта в пожилом возрасте

Последствия нарушений кровоснабжения головного мозга весьма разнообразны, а если речь идет об инсульте у человека пожилого возраста, то точных прогнозов и гарантий не сможет дать ни один врач. Наиболее опасны первые 35 дней после инсульта: если пациент выжил, то у него есть шансы восстановить мозговые функции частично или полностью и пойти на поправку.

Поэтому большую роль играет не только лечение, оказываемое больному в эти дни, но и уход за ним. От этого зависит его выздоровление или рецидив болезни.

Больных пожилого возраста и их близких при инсульте в первую очередь интересует прогноз выживаемости. Вероятность смертельного исхода составляет:

Первый инсульт заканчивается смертью в 39 % случаев для женщин и в 29 % случаев для мужчин.

Однако прогноз для жизни пациента, перенесшего повторный инсульт в пожилом возрасте, еще менее утешителен: в течение года рецидив случается у 5-25 % больных, в течение последующих трех лет – у 20-30 %, и в течение пяти лет – у 30-40 %.

Подавляющее большинство случаев (около 80 %) составляют ишемические инсульты, из которых 37 % оканчиваются летально. Оставшиеся 20 % геморрагических инсультов еще более опасны – в результате них умирают до 82 % больных.

В России столь пессимистичные показатели связаны с недостаточной профилактикой инсультов у людей пожилого возраста, слабой информированностью населения (около 40 % людей, находящихся в группе риска по инсультам, вообще не задумываются об опасности и не принимают никаких мер), слишком позднем обращении за медицинской помощью.

На прогноз исхода инсульта влияют следующие обстоятельства:

Но в гораздо большей мере исход болезни определяют медицинские факторы:

Какими могут быть последствия инсульта в пожилом возрасте

Инсульт в пожилом возрасте приводит к самым различным последствиям, которые невозможно предсказать заранее. Но чаще всего они бывают такими:

Некоторой части пациентов пожилого возраста, перенесших инсульт, удается вернуться к привычной жизни и восстановить трудоспособность (частично или в полном объеме). Если функции и возможности организма возвращаются медленно и в течение 3-3,5 месяцев после приступа инсульта, пациент остается нетрудоспособен, его направляют на медико-социальную экспертизу, где комиссия врачей принимает решение о продлении больничного либо оформлении группы инвалидности.

Согласно статистике медучреждений, люди с инсультом левого полушария головного мозга имеют более благоприятный прогноз и выздоравливают быстрее, чем при поражениях правого полушария.

Мужчины, как правило, меньше страдают от негативных последствий инсульта, чем женщины того же возраста, и смертность от инсульта у мужчин ниже, чем соответствующий показатель у женщин.

Одним из наиболее опасных последствий инсульта является кома вследствие поражения и гибели нейронов. Ее можно распознать по следующим проявлениям:

Если приступ инсульта закончился смертью, констатировать это могут только специалисты скорой помощи. Поэтому до момента ее приезда необходимо продолжать искусственное дыхание и массаж сердца, даже если уже есть подозрения на летальный исход.

Чем отличаются последствия левостороннего и правостороннего инсульта в пожилом возрасте

Последствия инсульта в разных полушариях мозга проявляются по-разному.

Правосторонний инсульт в пожилом возрасте часто приводит к:

Инсульт, захвативший левое полушарие, дает последствия в виде:

Левое полушарие страдает от различных видов инсультов чаще правого (в 57 % всех случаев).

Характерно, что поражение церебральных сосудов правого полушария не вызывает отклонений в речи. По этой причине его обнаруживают и обращаются за экстренной помощью позже, упуская драгоценное время, которое могло бы быть использовано для лечения. Огромное количество нейронов успевает отмереть, и восстановить их уже невозможно. Этим и объясняется то, что правосторонний инсульт более опасен.

Как лечится инсульт в пожилом возрасте

Пациенты любого возраста с диагнозом «инсульт» или подозрением на него обязательно проходят курс терапии в нейрососудистом отделении больницы. Шансы на выживание и последующее выздоровление сильно зависят оттого, насколько быстро пострадавший был доставлен в стационар.

Цели лечения при этом следующие:

Основные группы препаратов, прием которых часто показан после инсульта в пожилом возрасте, включают в себя:

Данный перечень далеко не полон, и в каждом конкретном случае инсульта в пожилом возрасте только врач определит, какие препараты пациенту следует принимать. Следовать врачебным рекомендациям – ответственность больного, и от его подхода к лечению будет зависеть его дальнейшее выживание и здоровье.

Врачебные предписания, помимо медикаментов, включают и функционально-восстановительную терапию, которая предназначена для тренировки памяти и когнитивных способностей. Она занимает весьма продолжительное время – месяцы и годы после приступа инсульта. Методы лечения – запоминание и регулярное повторение некоторых слов, чисел, заучивание стихотворений (от коротких к более длинным и сложным), настольные игры и другие подобные занятия с игровыми элементами.

Как восстановить утраченные функции, пережив инсульт в пожилом возрасте

На эффективность и быстроту реабилитации после инсульта у пожилых людей влияют несколько внутренних и внешних факторов:

Оптимальный вариант начала восстановительных действий – первая неделя после инсульта, как только состояние больного стабилизируется и его жизни перестанет угрожать опасность.

Восстановление речи

Процесс требует упорных и регулярных занятий. Упражнения лучше всего делать перед зеркалом, чтобы видеть мимику:

Восстановление двигательной функции

При инсультах в пожилом возрасте это наиболее важное направление реабилитации после инсульта. После того, как основные двигательные возможности восстановлены, необходимо переходить к физкультуре. Комплекс упражнений для пациентов пожилого возраста включает в себя вращательные, боковые и сгибательно-разгибательные движения конечностей (точные указания и методику выполнения определяет лечащий врач). Главное – не перенапрягаться и не доводить себя до боли и дискомфорта, каждое движение следует делать медленно и плавно.

Упражнения

Существуют упражнения и для глаз: моргание и последовательное движение взгляда вверх-вниз, вправо-влево, по диагонали, по кругу.

Если большую часть суток больной проводит в лежачем положении, его необходимо ненадолго сажать в кровати, постепенно удлиняя эти промежутки времени.

Восстановление глотания

Достигается при помощи:

Восстановление работы кишечника

В результате инсульта человек пожилого возраста может надолго остаться неподвижным, находясь в лежачем или сидячем положении. Это губительно влияет на кишечник: его перистальтика замедляется, начинаются запоры. В этом случае проводятся следующие процедуры:

Восстановление памяти

Возвращение после инсульта к привычной жизни невозможно без восстановления памяти. Для этого специалисты по реабилитации рекомендуют такие действия:

Восстановление зрения

Инсульты в пожилом возрасте нередко приводят к частичной, а иногда и полной утрате зрения. Если не принимать никаких восстановительных мер, пациент может остаться слепым навсегда. Лечение ведется в следующих направлениях:

Восстановление симметрии лица

Вследствие инсульта нередко оказываются парализованными лицевые мышцы, и лицо становится перекошенным и асимметричным. Для того, чтобы вернуть мышцам тонус, а лицу нормальную форму, рекомендуются следующие упражнения:

Как правильно делать массаж после инсульта в пожилом возрасте

Реабилитационный массаж для пациентов пожилого возраста, перенесших инсульт, делается следующим способом: парализованную руку больного, лежащего на спине, максимально разгибают (включая кисти и пальцы), отводят в сторону и кладут перпендикулярно телу, а затем медленно и без сильных нажатий массируют все суставы: локтевые, запястные, кистевые. Правильный массаж не вызывает болезненных ощущений и напряжения мышц больного.

Аналогично проводят массаж и для парализованной ноги, но в этом случае под колено подкладывают небольшую мягкую подпорку в виде валика, подушечки или свернутого полотенца.

10 рецептов народной медицины, которые помогут восстановиться после инсульта в пожилом возрасте

1. Мумие и сок алоэ.

Изготовить смесь из 150 г сока листьев алоэ и 5 г мумие. Принимать до еды два раза в сутки по одной чайной ложке. Курс приема – 10 дней. Затем перерыв в четыре дня и повтор курса.

2. Цветочная пыльца.

Это средство служит укреплению иммунитета организма в целом и благоприятно действует на стенки сосудов. Употребляется натощак в сыром виде, трижды в день по одной чайной ложке.

3. Черная редька.

Рекомендуется пациентам пожилого возраста, у которых в результате инсульта нарушилась речь. Сырую редьку режут на тонкие пластинки и медленно жуют до тех пор, пока не появятся вяжущие и покалывающие ощущения в языке. При заболеваниях пищеварительного тракта слюну лучше не глотать (сок редьки может вызвать раздражение в желудке).

4. Настой лаврового листа.

Масляным настоем ежедневно протирают участки тела, потерявшие чувствительность. Готовится настой так: одну упаковку лаврового листа кладут в 200 мл подсолнечного масла и настаивают в теплом месте 60 дней, иногда переворачивая, после отцеживают и кипятят.

5. Настой цветов арники.

Для его приготовления одну чайную ложку измельченных сухих цветков арники заливают 100 мл кипятка, настаивают в течение часа, процеживают и затем хранят в прохладном месте. Принимают настой в течение двух месяцев по две чайные ложки в день, запивая молоком.

6. Настой конского каштана.

10 г темных оболочек конского каштана заливают 100-150 г водки в непрозрачной посуде и дают настояться в течение двух суток. Пьют по одной чайной ложке три раза в день до еды.

7. Травяной настой.

Для профилактики и восстановления после инсульта в пожилом возрасте советуют в течение двух месяцев пить настой из смеси трав: барвинок, арника, зверобой и конский каштан. Одну столовую ложку трав заливают одним стаканом кипятка, закрывают, укутывают и оставляют на 45 минут, затем принимают по 1/3 стакана три раза в день перед едой.

8. Настой цветов лофанта, боярышника, шиповника и пустырника.

Еще один полезный растительный сбор для тех, кто недавно перенес инсульт. Готовится из цветков боярышника, лофанта, пустырника и ягод шиповника в равных долях. Столовую ложку сбора заливают одним литром кипятка, настаивают два часа и употребляют трижды в день по 100 мл за полчаса до приема пищи. Курс длится один месяц, после него необходимо сделать недельный перерыв.

9. Отвар чистотела.

Две чайные ложки сушеного чистотела заливают 200 мл кипящей воды, некоторое время настаивают и отцеживают. Пить отвар следует три раза в день порциями по две чайные ложки.

10. Настойка корня пиона.

Одну чайную ложка измельченного корня пиона, смешанную с третьей частью литра водки, настаивают в течение недели, после чего процеживают и принимают по 25 капель трижды в день.

Как уберечься от инсульта в пожилом возрасте

Предотвратить болезнь всегда лучше, чем лечить ее. Поэтому профилактика инсульта в пожилом возрасте очень важна, и после 60 лет подобные меры необходимо предпринимать регулярно.

Основные меры профилактики инсульта включают в себя:

Эти профилактические действия окажут еще больший эффект, если пожилой человек ведет здоровый образ жизни. В любом случае, какой бы тщательной ни была профилактика, необходимо прислушиваться к своему самочувствию, дабы вовремя заметить предвестники инсульта.

Где лучше пройти реабилитацию после инсульта в пожилом возрасте

После перенесенного инсульта большинству пациентов, особенно людям пожилого возраста, необходима эффективная реабилитация по индивидуальным программам, учитывающим особенности и ограничения пациента. В сети наших пансионатов «Осень жизни» реабилитация проходит в комфортных условиях.

Для получения более детальной информации обращайтесь к персональному менеджеру по заселению Александру по телефону: 8 (967) 299-64-93 или закажите звонок с сайта.

Заказать звонок

pansionat-osen.ru