Бессонница после отмены антидепрессантов

АнтидепрессантыАнтидепрессанты являются психотропными лекарственными препаратами,  применяемыми для облегчения некоторых симптомов депрессии. Они позволяют улучшить настроение, снять или уменьшить тоску, апатию, вялость, тревогу и эмоциональное напряжение, повысить психическую активность, нормализовать аппетит, фазовую структуру и продолжительность сна. Однако они редко являются долгосрочным решением и могут привести к значительным побочным эффектам и опасностям. Поэтому необходимо обладать некоторым объемом информации об антидепрессантах, чтобы их применять. При этом необходимо помнить,  что прием антидепрессантов назначает врач.

Насколько эффективны антидепрессанты?

Проведенные исследования показывают, что антидепрессанты оказывают действенную помощь не всем людям. Большинство экспертов-психиатров считают, что при серьезной депрессии их применение может быть полезным и даже может спасти жизнь. Однако при легкой и умеренной депрессии антидепрессанты эффективны немногим более, чем плацебо.


При тяжелой форме депрессии, мешающей человеку выполнять свои функции, может помочь терапия. Однако, к сожалению, многие используют антидепрессанты тогда, когда терапия, упражнения или стратегии самопомощи могут помочь лучше и без побочных эффектов. Существуют различные методы лечения, которые могут быть приняты в дополнение или вместо лекарств. Но вы сами должны оценить свои возможности и решить, что лучше для вас.

Может ли химический дисбаланс в мозге быть причиной депрессии?

Иногда из телевизионных передач, газетных статей и даже от врачей можно услышать, что именно химический дисбаланс в мозге является основной причиной депрессии и соответствующие лекарственные препараты могут это исправить. Об этом говорит существующая теория химического дисбаланса, которая объясняет, что низкий уровень серотонина в мозге может привести к депрессии, а препараты от депрессии приводят его уровень в норму.

Однако ученые очень мало знают о том, как работают антидепрессанты. Не существует какого-либо теста, который позволял бы измерить количество серотонина в живом мозге человека. А, если мы не знаем, что считать нормальным или низким уровнем, то мы не можем говорить и о восполнении нехватки серотонина препаратами.


Многие проводимые исследования противоречат теории химического дисбаланса. Эксперименты показали, что снижение уровня серотонина у людей не всегда снижает настроение и ухудшает симптомы у людей, находящихся уже в депрессии. И хотя антидепрессанты повышают уровень серотонина в течение нескольких часов, облегчение депрессии может наступить через несколько недель после приема лекарства. Если низкий уровень серотонина вызывает депрессию, не было бы этой задержки после приема антидепрессанта.

Многие эксперты считают, что не только «плохая» химия мозга является причиной депрессии. Новые исследования указывают, что  повышение стрессовых гормонов, воспалительные процессы, подавление иммунной системы, нарушение деятельности в определенной части мозга, сокращение клеток мозга и недостаток питания также могут влиять на возникновение депрессии. Кроме этих биологических факторов большую роль в возникновении депрессии играют социальные и психологические факторы, такие как одиночество, недостаток физической активности, неправильное питание и низкая самооценка.

Побочные эффекты антидепрессантов

Существует много различных типов препаратов, применяемых для лечения депрессии, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), атипичные антидепрессанты, трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО).


Все антидепрессанты имеют общие достаточно серьезные побочные эффекты, что может заставить больного депрессией прекратить прием препарата. 

Побочные эффекты СИОЗС

Наиболее широко антидепрессанты пришли из класса лекарств, известных как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. К СИОЗС относятся такие  известные антидепрессанты, как Прозак, Золофт и Паксил.

СИОЗС действуют на химические вещества в мозге, в результате которого увеличивается количество серотонина. Серотонин помогает регулировать настроение, но он также влияет на многие функции организма: пищеварение, болевые ощущения, сон, ясность ума и др. В результате СИОЗС вызывают целый ряд побочных эффектов, в том числе:

  • Тошноту
  • Бессонницу
  • Беспокойство
  • Неугомонность
  • Снижение полового влечения
  • Головокружение
  • Увеличение веса
  • Тремор
  • Потоотделение
  • Сонливость и усталость
  • Сухость во рту
  • Понос
  • Запор
  • Головные боли

Некоторые побочные эффекты после первых нескольких недель лечения препаратом проходят, но другие могут сохраняться и даже ухудшаться. СИОЗС также может вызвать серьезные симптомы абстиненции, если вы перестанете их резко принимать. 

Абстиненция (лат. abstinentia воздержание) – симптомокомплекс различных расстройств (психических, неврологических и вегетативно-соматических), которые возникают при прекращении употребления препарата.

Факторы риска

Те, кто принимает антидепрессанты, могут испытывать неприятные или даже опасные побочные эффекты. Однако некоторые категории людей подвержены более высокому риску. К ним относятся:

  • Люди старше 65 лет. Исследования показывают, что СИОЗС могут увеличить риск падений, переломов и потери костной массы у пожилых людей.
  • Беременные женщины.  Использование СИОЗС в поздние периоды беременности может привести к краткосрочному абстинентному синдрому у новорожденных после родов. Типичными симптомами являются тремор, беспокойство, некоторые проблемы с дыханием.

  • Подростки и молодые люди. Среди детей и молодежи существует риск суицида.
  • Люди, у которых наблюдается двойная (биполярная) депрессия.  Лечение биполярной депрессии отличается от регулярных депрессий. На самом деле, антидепрессанты могут реально ухудшить биполярное расстройство или вызвать маниакальные эпизоды.

Антидепрессанты и риск самоубийства

Существует опасность того, что у некоторых людей, лечение антидепрессантами может привести к увеличению, а не к снижению депрессии, а вместе с ним и повышенному риску самоубийства. Это особенно верно  в отношении детей и молодых людей, поэтому при каждом приеме антидепрессантов следует внимательно следить за поведением  и суицидальными мыслями. Суицидальный риск особенно велик в первые один-два месяца лечения антидепрессантами.

Мониторинг особенно важен при первом заболевании депрессией, когда человек находится на лечении или, если доза была недавно изменена. Признаками того, что от приема препарата становится хуже,  являются беспокойство, бессонница, враждебность и чрезвычайное возбуждение, особенно, если симптомы появляются внезапно или быстро ухудшаются. Если вы заметили предупреждающие знаки у себя или близкого человека, обратитесь сразу к врачу или психотерапевту.


Принятие решения на прием антидепрессантов

Если вы планируете использовать антидепрессанты, как вариант лечения, убедитесь, что вы тщательно рассмотрели все возможные варианты лечения. Следующие вопросы помогут вам принять решение.

Вопросы для себя и к профессионалам, работающим в области психического здоровья

  • Является ли моя депрессия достаточно серьезной, чтобы оправдать лечение антидепрессантами?
  • Это лекарство является лучшим вариантом лечения моей депрессии?
  • Готов ли я мириться с нежелательными побочными эффектам?
  • Какое  не медикаментозное лечение может помочь моей депрессии?
  • Есть ли у меня время и желание, чтобы применить другие процедуры, такие как терапия и физические упражнения?
  • Какие стратегии самопомощи могли бы уменьшить мою депрессию?
  • Если я решу принимать лекарства, я должен продолжать лечение?

Вопросы к врачу

  • Какую подготовку прошел он в сфере психического здоровья?
  • Есть ли какие-нибудь медицинские условия, которые могут быть причиной моей депрессии?
  • Какие побочные эффекты и риски, связанны с антидепрессантами?
  • Есть ли продукты или другие вещества, которые мне необходимо будет избегать?
  • Как этот антидепрессант может взаимодействовать с другими лекарствами, которые я применяю?
  • Как долго я должен принимать это лекарство?
  • Будет ли выход от антидепрессантов трудным?
  • Вернется ли моя депрессия, когда я перестану принимать лекарства?

Только лекарства не достаточны

Помните, что антидепрессанты не являются лечением. Лекарства могут лечить некоторые симптомы депрессии, но не могут изменить причины депрессии. Антидепрессанты не решат ваших проблем, если ваша депрессия вызвана проблемами на работе, пессимистическими прогнозами на что-то или нездоровыми отношениями. 

Выбор вариантов лечения депрессии

Иногда требуется время, чтобы найти методы лечения депрессии, которые подходят именно вам. Не обманывайте себя, думая, что антидепрессанты являются наилучшим средством, только потому, что они могут быть самым простым выбором.

Исследования показывают, что терапия работает так же хорошо, как антидепрессанты при лечении депрессии, но она лучше предотвращает рецидивы после окончания лечения. Антидепрессанты помогают только до тех пор, пока вы принимаете их. Однако, если ваша депрессия является настолько серьезной, что у вас нет сил продолжать лечение, краткий прием антидепрессантов может повысить ваше настроение до уровня, где вы сможете сосредоточиться на терапии.


В дополнение к терапии, другими эффективными методами лечения депрессии являются упражнения, медитация, методы релаксации, методы управления стрессом, занятия в группах поддержки и самопомощи. Хотя эти процедуры требуют больше времени и усилий на начальном этапе, их преимуществом по сравнению с приемом антидепрессантов является то, что повышается настроение без всяких побочных эффектов.

Руководство для приема антидепрессантов

Если вы решите принимать лекарства от депрессии, то целесообразно узнать все об этих лекарствах. Чем больше вы будете знать о вашем антидепрессанте, тем лучше вы будете иметь дело с побочными эффектами, избежите опасных лекарственных взаимодействий, а также сведете к минимуму другие проблемы.

  • Психиатр, а не семейный врач.  Ваш семейный врач может помочь вам или вашим близким сначала понять, что возможно понадобится лечение от депрессии. Хотя любой врач может назначить лекарства, однако лучше обратиться к врачу-психиатру, который специализируется на лечении психиатрических заболеваний. Он лучше знаком с новейшими исследованиями в области антидепрессантов, их эффективностью и безопасностью. Ваше здоровье зависит от опыта врача, поэтому важно выбрать врача, который обладает наилучшими знаниями и опытом.

  • Следуйте инструкциям. Не забудьте взять ваш антидепрессант в соответствии с указаниями врача. Не пропускайте и не изменяйте дозу, не прекращайте прием лекарств, как только вы начнете чувствовать себя лучше. Преждевременное прекращение лечения связано с высоким уровнем рецидива и может вызвать серьезные симптомы абстиненции.
  • Мониторинг побочных эффектов. Следите за любыми физическими и эмоциональными изменениями, которые вы испытываете, и поговорите о них  с вашим врачом. Обратитесь к своему врачу или психотерапевту сразу же, если ваше состояние депрессии ухудшается или вы испытываете усиление суицидальных мыслей.
  • Будьте терпеливы.  Поиск подходящего препарата и дозировки является процессом проб и ошибок. Это занимает приблизительно от 4 до 6 недель для антидепрессантов, чтобы достигнуть их полного терапевтического эффекта. Многим приходится перепробовать несколько лекарств прежде, чем найдут то, которое помогает.
  • К терапии. Лекарства могут уменьшить симптомы депрессии, но это не относится к основной проблеме, вызвавшей болезнь. Психотерапия может помочь заглянуть в корень вашей болезни, изменить негативные модели мышления и освоить новые способы борьбы с депрессией.

Применение дженериков вместо фирменных препаратов

Дженерики


т с теми же ингредиентами с заметно более низкой стоимостью.

Иногда фирменные препараты имеют различные покрытия или цвет окраски. В редких случаях эти дополнительные ингредиенты делают препарат менее сносным, так что если состояние ухудшается после переключения с фирменных препаратов на дженерики, проконсультируйтесь с врачом. Однако в большинстве случаев непатентованные препараты находятся на том же уровне безопасности и эффективности, как и фирменные лекарства, но намного дешевле для вашего кошелька.

После того как вы начали принимать антидепрессанты, прекращение их приема  может быть жестким. У многих людей появляются симптомы отмены, которые затрудняют отказ от приема препарата.

Если вы решили прекратить прием антидепрессантов, очень важно проконсультироваться с врачом и делать это постепенно.

Если вы резко прекратите прием препаратов, может возникнуть ряд неприятных симптомов отмены, которые известны как «синдром отмены антидепрессантов».

Симптомы отмены антидепрессантов

  • Беспокойство, волнение.
  • Депрессия, перепады настроения.
  • Усталость, головная боль.
  • Раздражительность и агрессия.
  • Бессонница, ночные кошмары.
  • Тошнота или рвота.
  • Головокружение, потеря координации.
  • Неустойчивость походки.
  • Спазмы желудка и боли.
  • Тремор, мышечные спазмы.

К сожалению, многие люди ошибочно эти симптомы выхода связывают с возвращением депрессии и возобновляют лечение, создавая порочный круг.

Советы по безопасному прекращению приема антидепрессантов

  • Уменьшайте дозу постепенно. Для того чтобы избежать симптомов отмены антидепрессантов, постепенно снижайте дозировку. При этом между снижениями дозировки должно пройти, по крайней мере,  1-2 недели.
  • Не торопите процесс. Он может занять до нескольких месяцев и должен проходить под наблюдением врача. Будьте терпеливы. Если вы испытываете трудности, увеличьте промежуток времени между снижениями доз препаратов.
  • Выберите время, когда вы не слишком напряженны. Снятие с антидепрессантов может быть трудным, поэтому лучше начинать, когда вы находитесь не под большим напряжением. Если вы в настоящее время переживаете любые серьезные изменения в жизни или существенные стрессовые ситуации, вы можете подождать, пока у вас не наступит более стабильное состояние.

zdorovie-muzhchiny.ru

Куда ведет пациента лечение при помощи АНТИДЕПРЕССАНТОВ?

Антидепрессанты—группа синтетических психотропных лекарственных средств, применяемых при депрессии и/или тревожном расстройстве. Позволяет повысить настроение и купирует симптомы тоски, тревоги, ангедонии, апатии.

Еще пять-десять лет назад, исследователи эффекта антидепрессантов, рекомендовали относительно короткие сроки лечения этими препаратами. Для первичного депрессивного эпизода, называлось время от шести до двенадцати месяцев. Повторный эпизод советовали лечить дольше: до полутора-двух лет.

Вначале—купирующая симптоматику терапия (1-2 мес.), затем, поддерживающая лекарственную ремиссию терапия.

Надежда возлагалась на т.н. "спонтанную ремиссию", которая должна возникнуть после длительного (антирецидивного) периода поддерживающего лекарственного лечения.

Должна. Но, далеко не всегда возникает.

И даже если возникает ("спонтанная ремиссия"), то также легко и исчезает, предваряя возникновение рецидива.

Уже тогда, несколько лет назад, было ясно, что "пожизненная терапия антидепрессантами", не заставит себя долго ждать. Пример с пожизненной антигипертензивной терапией, тому свидетельство.

Уже тогда, ангажированные фармацевтическими фирмами научные работники, назначали своим пациентам антидепрессанты на пять лет и больше, вопреки своим же публичным рекомендациям в толстых журналах.

Сегодня, эти же научные деятели признаются, что антидепрессанты, не приводят, таки, к "спонтанной ремиссии". Что высочайший процент рецидивов, не позволяет надеяться на излечение при помощи антидепрессантов.

И, "единственный способ" контролировать симптомы депрессии/тревоги, — "пожизненное" назначение этой группы психотропных средств.

В случаях рекуррентного депрессивного расстройства, рекомендуется "пожизненное" ведение пациента на антидепрессантах, в сочетание с нормотимиками (стабилизаторами настроения).

А как же идея излечения больных депрессией, спросите вы?!

Мы не можем… мы не в состоянии… у нас нет инструмента… может быть, когда-нибудь появиться… —говорят они!

При этом, высокоученые господа досадуют, мол, "приверженность пациентов длительной терапии антидепрессантами, оставляет желать лучшего"; "не достаточен комплаенс (англ. compliance — согласие, соответствие)". Вот, не хотят люди, коза их задери, всю жизнь пить таблетки!

Не удивлюсь, если через некоторое время, пациентов обяжут принимать антидепрессанты пожизненно. Под угрозой "отлучения" от страхового полиса ОМС, к примеру…

Ангажированные ученые мужи/дамы, потирают руки—такая ситуация их устраивает: гонорары за чтение лекций, бесплатные публикации и прочие преференции обеспечены на долгие годы.

Радуются и дельцы фармацевтических фирм: таперича рост продаж пойдет вверх!

Но, вот нам, обычным врачам-практикам, как-то не улыбается "сажать" пациентов на антидепрессанты—мы же не дилеры фармацевтических фирм! И не собираемся ими становиться.

Нам, врачам, нужно вылечить больного, а не заниматься "установлением комплаенса для пожизненной терапии". В этом, в излечении, и только в этом, состоит искусство врача.

psy-ru.org

Народ, вопрос.

Пил с мая 2104 года Симбалту. Родные говорят, что жил отлично:)) Да и судя по моему инстаграму, тоже :)) (пишу так ,потому ,что ща опять началось и уже нифига не соображаю и память никакая)…
Так вот, пил от депрессии и шума в голове. Последние года 2 шум хоть и был на минимуме, но было пофиг. Ну я на все и забил.
Потом бросил, все как надо, по назначению врача, постепенно и медленно. Ок. Слез. Получается, что не пью уже с октября!
В октябре меня током прошибало недели 2-3. Вообще не парило и не переживал. Потом прошло и настроение стало еще круче, особенно от того ,что слез вроде как и чувствую себя хорошо. Энергии через край и шум так же не мешал. Ладно. Дальше были сильные нагрузки на спину в течении месяца, но настроение отличное. И тут, в один прекрасный вечерок (середина ноября), сижу винишко пью, кино смотрю — посмотрели, пошел спать. Но, ночью просыпаюсь а в голове опять дикий звон, шум… Мать его, я словил ПА. Пол ночи не спал и понеслось. Но я понял ,что на этот раз уже реально что-то со спиной, так как все под затылком опять сдавило и шея не крутилась. Думал, ща опять отпустит, хрустну и затихнет звон. Ан нет! Давай опять ко врачам, говорят шея плохая, может из-за нее. Опять МРТ и прочие финансовые вложения… тщетно. Неделю я был спокоен, держался, был уверен, что это из-за шеи, ибо че так сразу вдруг бац и опять все по новой, если настроение было отличное? Спустя недели 3 я уже опять начал сомневаться и путаться, что со мной… И вот опять уже дипрессняк кроет, настроение то есть, то вообще в минус. То звон есть, то нет. Но от  шеи он точно усиливается. Бывает хрустнешь и он затихает.

Ну это ладно. Побежал я опять в ПТ, он говорит уж больно похоже, что ты просто слез с таблеток и все вернулось.
Не знаю, мне лично кажется, что просто зашумело и я опять пересрал и вспомнил весь тот ужас, а теперь уже депрессуха спустя 3 недели.

Вот терь не знаю, пытаюсь как-то вытащить себя. Но рецепт на АД уже лежит в кармане:))) Неужели и правда просто действие АД закончилось? Или тупо совпало, что слез с таблеток+защемило шею и зазвенело+вспомнил старый страх и понеслось?

forum.antivsd.ru

Комментарии Опубликовано в журнале:
«ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ»; ТОМ 13; № 3; стр. 10-16.

Д.В.Ястребов
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского

Введение
Симптоматика, ассоциированная с отменой большинства современных антидепрессантов (АД), является актуальной проблемой настоящего времени. Существующие работы в области физиологии, фармакологии и клинической психиатрии не дают однозначного ответа на вопрос о конкретных механизмах развития, особенностях течения и взаимоотношении этих симптомов с проявлениями основного заболевания. Аналогичным образом отмечается определенное расхождение в отношении тактики предотвращения этих нарушений и коррекционных мероприятий при их появлении. В настоящей работе мы подробно остановимся на указанных моментах и постараемся на основе выделенных особенностей обозначить конкретные алгоритмы, позволяющие врачу уменьшить частоту этих нарушений и снизить их влияние на общую клиническую картину.

Притом что особенности и выраженность симптоматики, ассоциированной с прекращением приема антидепрессантов (СПП АД), варьируют как в отношении разных групп препаратов, так для представителей внутри одного класса, общей характеристикой является характер динамики этих симптомов. В типичном случае СПП АД манифестирует в течение нескольких дней после прекращения приема АД или снижения дозировки препарата и характеризуется относительно небольшой продолжительностью, превосходящей, однако, длительность рикошетной симптоматики при отмене таких препаратов, как анксиолитики. Несмотря на мягкость проявлений в большинстве случаев, эти состояния связаны с определенными нарушениями повседневной деятельности, а в отдельных случаях принимают достаточно выраженный характер, чтобы потребовать госпитализации пациента. Важным фактом является и то, что их возникновение у пациента, не обладающего достаточной информацией о таких состояниях, ведет к нарушению уровня лекарственного комплайенса, что является особенно важным в отношении прогноза успешной терапии (Warner, 2006).

Основные варианты СПП АД и возможные механизмы развития
Прежде чем перейти к рассмотрению вопросов, связанных с развитием таких нарушений, обратим внимание на существующую традицию разграничения двух основных форм динамики СПП АД. Эта типология базируется не столько на качественном составе возникающих нарушений, сколько на их выраженности и стереотипе развития (рис. 1). Считается, что выделенные формы отражают пусковые механизмы, лежащие в основе синдрома и должны определять терапевтическую тактику.

Рис. 1. Традиционно выделяемые варианты динамики нарушений при отмене АД.
Бессонница после отмены антидепрессантов

Для первого варианта динамики характерным является затяжное течение с тенденцией к последующему постепенному нарастанию ряда симптомов вплоть до начала терапевтического действия лекарственного средства, прием которого возобновляется, либо назначаемого в качестве заместительного. Эти состояния принято определять как экзацербацию основного нарушения (аффективного, невротического и т.д.), чему обычно способствует соответствие ее профиля и интенсивности проявлений состоянию до начала становления терапевтической ремиссии. Очевидной тактикой в этом случае является возобновление приема АД как минимум в прежней дозе.

Второй вариант динамики определяется стремительным появлением симптоматики, «зеркально отражающей» ведущие профили действия отменяемого препарата, и столь же стремительным ее самостоятельным обратным развитием в течение нескольких дней в соответствии с фармакокинетическими параметрами конкретного АД, который был отменен. Именно этот вариант определяется как физиологически обусловленная реакция рецепторных систем на отмену препарата и носит название «феномен лекарственного рикошета». Традиционно указывается на связь лекарственного рикошета с такими параметрами отмененного препарата, как сродство к той или иной системе нейрональной трансмиссии и к скорости падения концентрации препарата в крови при его отмене, связанной с его периодом полувыведения и аналогичным показателем для активных метаболитов при их наличии. Наиболее распространенная рекомендация для этого варианта динамики — постепенная отмена АД с целью предотвращения при проведении плановой отмены либо возобновление приема АД в случае, если эта отмена произошла вне принятой схемы терапии.

Существуют серьезные предпосылки рассматривать два указанных варианта динамики СПП АД не в виде четко разделяемых между собою феноменов, а как полярные проявления некоего вызванного целым рядом причин множества взаимосвязанных состояний (Ястребов, 2008). Можно считать подтвержденным существование «смешанных» вариантов СПП АД, при которых происходит своеобразное «отщепление» изолированных групп симптомов (невротических/неврологических — ночные миоклонии, парестезии; аффективно-поведенческих — раздражительность, агрессивность, тревога; или гастроинтестинальных), впоследствии проявляющих тенденцию к длительному автономному персистированию (в существующих сообщениях до 18 мес) и резистентных как к заместительной терапии, так и к возобновлению прерванной (Green, 2002; Lathe, 2002). До настоящего времени неизвестно, насколько патогенетически связан этот вариант СПП АД с прекращением приема АД; возможно, что завершение/перерыв терапии играет лишь роль механизма, «запускающего» функциональные аффективные и/или невротические нарушения, которые в этом случае правомернее было бы рассматривать как своеобразную разновидность рецидива, когда симптоматика, отмечаемая при рецидиве, видоизменяется и необязательно соответствует первоначальной.

До настоящего момента общепринятой модели, удовлетворительно описывающей все особенности нарушений круга СПП АД, не разработано. Для объяснения причин, лежащих в основе возникновения СПП АД, наиболее часто привлекается механизм десенситизации. Рассмотрим его подробнее. Как известно, в базовом определении явление десенситизации заключается в том, что рецепторный белок в результате достаточно продолжительного воздействия агониста фосфорилируется и теряет способность к активации связанного с ним G-белка, в результате чего дальнейшая передача нервного возбуждения прекращается (Lullmann, 2000) (рис. 2). Предположение состоит в том, что в результате ингибирования процесса обратного захвата серотонина возникает его повышенная концентрация в межсинаптическом пространстве, вызывающая десенситизацию постсинаптических и ауторецепторов. Отмена препарата вызывает резкое падение концентрации серотонина в межсинаптическом пространстве, результатом чего является нехватка агониста на поверхности рецептора вплоть до восстановления исходного (доболезненного) состояния равновесия.

Рис. 2. Сравнение краткосрочных и длительных эффектов приема СИОЗС.
Бессонница после отмены антидепрессантов

Эта первоначальная модель, однако, не может удовлетворительно объяснить главную особенность рассматриваемых нами нарушений — их четкую взаимосвязь с длительным приемом соответствующих АД. Кроме того, такое объяснение в определенной мере противоречит представлениям о скорости протекания как прямого (сенситизация), так и обратного (ресенситизация) процессов. Причем скорость ресенситизации в соответствующих руководствах указывается превосходящей скорость десенситизации и измеряется, как правило, величинами (Foreman, 2003), не входящими в соответствие с периодом персистирования клинических проявлений СПП АД (секунды в первом случае и дни или недели — во втором). Таким образом, можно предположить, что большинство авторов (не оговаривая этого факта в явном виде) используют расширенное толкование понятия десенситизации, включая в него еще и феномен изменения плотности серотониновых рецепторов как на пресинаптических, так и на постсинаптических мембранах в ответ на длительный прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

В соответствии с этими представлениями само понятие лекарственного рикошета, на наш взгляд, не может быть применено в первоначальном смысле даже к наиболее подходящим под это определение вариантам СПП АД. Речь идет о том, что при первоначальном назначении СИОЗС терапевтический эффект возникает отсроченно, причем причину этого большинство исследователей видят в том, что для его развития необходимым условием является формирование ряда изменений, возникающих лишь при длительном назначении этих препаратов, ключевым из которых является уменьшение плотности серотониновых рецепторов в соответствии с механизмом прямого регулирования (down-regulation) (см. рис. 2). Это явление затрагивает как пост-, так и пресинаптические рецепторы. Другим важным феноменом является увеличение плотности (обратное регулирование — up-regulation) транспортеров серотонина в ответ на постоянное повышение концентрации последнего в межсинаптическом пространстве. В соответствии с данными анимальных исследований срок формирования рассмотренных изменений находится в диапазоне 4-10 дней (Dave, 2007).

После отмены СИОЗС вследствие увеличения потока серотонина через соответствующие более не заблокированные транспортеры возникает его дефицит в межсинаптическом пространстве, что, по мнению исследователей, играет ведущую роль в манифестации СПП АД. Предполагается, что общие сроки восстановления начального состояния серотонинергической системы (обратное регулирование — up-regulation) примерно такие же. С учетом этого факта стоит отметить, что в отличие от симптоматики лекарственного «рикошета», находящейся в прямой зависимости от фармакокинетических характеристик используемого препарата, в случае СПП АД подобная однозначная зависимость отсутствует; в качестве определяющего фактора на первое место выступают именно сроки обратного развития рассмотренных эффектов, сформировавшихся за время длительного приема СИОЗС. Особенности фармакокинетики конкретного препарата могут играть заметную роль лишь в случае, если время их метаболизирования сравнимо с указанными величинами: 4-10 дней. Из всех СИОЗС этот параметр достигает этого предела только у флуоксетина (табл. 1). Для остальных представителей этой группы препаратов время элиминации не играет существенной роли в способности вызывать СПП АД и в ее течении. Так, частота регистрации СПП АД для пароксетина (50-80%) почти в 2 раза превосходит таковую для флувоксамина (28-40%), несмотря на то что период полувыведения (T1/2) последнего примерно в 1,5-2 раза меньше (Mallya, 1993).

Таблица 1.

Фармакокинетические показатели СИОЗС

Препарат Период полувыведения (T1/2, ч)
препарата активного метаболита
Пароксетин 21
Флувоксамин 14
Сертралин 26 36
Циталопрам 33
Флуоксетин 144 до 360

Некоторые авторы предполагают возможность участия в манифестации СПП АД и иных нейромедиаторных механизмов (холинергического, дофаминергического и др.), что связано, по их мнению, либо с дополнительным неизбирательным действием СИОЗС на эти системы, либо с модулирующим воздействием на них серотонинергической передачи. Несмотря на то что этот вопрос требует дальнейшего уточнения, на наш взгляд, эти механизмы не могут объяснить главных особенностей рассматриваемых нарушений: высокой перекрываемости СПП АД с симптомами основного расстройства, равно как и разнообразия клинических вариантов при отсутствии определенного профиля симптомов отмены для каждого из препаратов (Dilsaver, 1983; Fava, 1995; Shatzberg, 1997).

Потенциал различных препаратов в отношении формирования СПП АД
Данные о способности различных препаратов к провоцированию симптоматики, ассоциированной с прекращением их приема, достаточно противоречивы. Тем не менее попробуем определить некоторые тенденции в этом вопросе с удовлетворительной степенью достоверности.

Под «потенциалом препарата в отношении СПП АД» мы понимаем характерную для этого препарата частоту возникновения указанного осложнения. В соответствии с этим определением целесообразно разделить все препараты, для которых эта симптоматика описана, на 3 группы: а) высокопотентные в отношении СПП АД, для которых свойственна частота возникновения СПП АД на уровне 70-100% всех учтенных случаев отмены препарата; б) среднепотентные с уровнем 30-60% и в) низкопотентные с уровнем 0-30% (рис. 3).

Рис. 3. Частота регистрации СПП АД для различных препаратов (по данным литературы)
Бессонница после отмены антидепрессантов

В ранних работах по рассматриваемой нами теме этот показатель для различных препаратов не сравнивался. Авторы, оформившие их в виде отчетов об отдельных наблюдениях, не ставили перед собой задачи сравнительной оценки СПП АД. Тем не менее ими уже с самого начала было отмечено, что целый ряд зарегистрированных случаев не укладывается в рамки феномена «лекарственного рикошета» ни с позиции фармакокинетических характеристик препарата, ни с позиции механизма его действия. Таким образом, была предположена вероятность участия в формировании СПП АД таких эгротогенных факторов, как личностный и морбидный профиль пациента, сопутствующая терапия и ряд других. Влияние этих параметров наряду с уже рассмотренными изменениями вследствие длительного приема СИОЗС и формирует уникальную клиническую картину СПП АД не только для каждого из препаратов, но и для каждого из клинических наблюдений.

Именно этим сочетанием можно объяснить столь широкий спектр нарушений, описанных в рамках рассматриваемых состояний, включающий сенсорные эффекты, гастроинтестинальные проявления, общесоматические симптомы, психические нарушения и ряд других (табл. 2).

Таблица 2.

Наиболее распространенные симптомы, регистрируемые при отмене АД различных групп

Группа симптомов Типичные проявления ТЦА СИОЗС
Нарушение устойчивости/равновесия Чувство легкости в голове, головокружение, атаксия +
Сенсорные симптомы Парестезии, онемение, ощущение покалывания на коже, зрительные нарушения +
Общесоматические симптомы Мышечные боли, головная боль, чувство общего недомогания, тремор, потливость, нарушение аппетита + +
Нарушения сна Инсомния, ночные кошмары + +
Гастроинтестинальные симптомы Тошнота, рвота, диарея + +
Аффективные симптомы Раздражительность, тревога/ажитация, пониженное настроение + +

Анализ существующих данных показывает, что потенциал препарата в отношении СПП АД слабо зависит от таких факторов, как механизм действия и степень селективности АД. На практике это означает, что, выбирая между эталонными (трициклическими) АД и препаратами современного ряда (СИОЗС или СИОЗСН) мы не можем заранее определить вероятность возникновения СПП АД, исходя только из класса препарата. Не менее важным следствием этого факта является и то, что в группе риска в равной мере оказываются как стационарные пациенты (где доля пациентов, получающих ТЦА в инъекционной или таблетированной форме, относительно велика), так и амбулаторные (у которых существенно преобладают пероральные формы современных препаратов селективного действия). Несмотря на значительный разброс показателей потенциала в отношении СПП АД внутри всех основных классов препаратов антидепрессивного действия попробуем указать на некоторые существующие закономерности.

Исследования особенностей СПП АД для конкретных СИОЗС
Одной из первых работ, сравнивающих выраженность СПП для различных АД, была публикация Michelson (2000 г.), в которой на собственном материале авторов (119 наблюдений) приводилась оценка указанного феномена для трех наиболее распространенных препаратов: флуоксетина, сертралина и пароксетина. В связи с частым цитированием этой работы и сложившейся традицией принимать ее результаты в качестве отправной точки при определении рекомендаций не только по безопасной отмене АД, но и по первичному назначению АД, остановимся на ее рассмотрении подробнее.

В описываемом исследовании процент выбывших пациентов в ходе 5-дневного периода отмены составил: 5,1% для флуоксетина; 5,6% для сертралина и 18,2% для пароксетина. Учет возникших при отмене нежелательных явлений1 показал значения: для флуоксетина — динамика близка к положительной (ср. значение до начала отмены — 2,1; после — 1), для сертралина — близка к линейной (2,1; 2,9), для пароксетина — отрицательная (1,4; 5,4) (см. рис. 3).

На основании этих показателей авторы делают вывод о том, что из трех изученных СИОЗС именно флуоксетин обладает минимальным потенциалом развития СПП АД, предположительно за счет своего профиля фармакокинетики. При оценке этих результатов стоит отметить, что именно длительный период полувыведения флуоксетина, на наш взгляд, должен предполагать значительно более длительный период наблюдения. Как нами было показано, для сравнения динамики симптомов, ассоциированных с прекращением приема, для разных препаратов подразумевается необходимость построения временной шкалы не в виде интервалов, соответствующих гражданскому времени, а в периодах полувыведения того или иного препарата (Ястребов, 2008). В соответствии с этим положением 4-й день отмены для пароксетина соответствует 4,6 периодам T1/2, для сертралина — 3,7, для флуоксетина — лишь 0,7 (без учета концентрации активных метаболитов). Вследствие этого динамика СПП АД должна оцениваться в течение значительно большего времени (до 8 периодов T1/2), поскольку первичная манифестация симптомов отмены обычно соответствует 2-кратному падению концентрации (от 6-го дня отмены для флуоксетина) и продолжается как минимум до 8 периодов T1/2 (примерно 50-й день отмены для флуоксетина) в случае с самым кратковременным вариантом динамики (по типу «лекарственного рикошета»)2. Таким образом, наблюдаемое к 4-му дню снижение количества нежелательных явлений при отмене флуоксетина не может быть отнесено на счет отмены препарата и не позволяет судить о всем объеме СПП АД, который в этом случае остается «за кадром» (рис. 4). Наряду с этим стоит отметить минимальную выраженность СПП АД для сертралина, динамика падения концентрации которого лишь в незначительной степени отличается от таковой для пароксетина, симптомы отмены которого были выражены более значительно. Таким образом, результаты авторов позволяют квалифицировать пароксетин и сертралин как препараты с высоким и низким потенциалом СПП АД, в то время как для флуоксетина эти данные требуют дальнейшего уточнения.

Рис. 4. Динамика симптомов при отмене СИОЗС в сравнении с падением концентрации препарата (%)*
Бессонница после отмены антидепрессантов

Поскольку в случае отмены препаратов с длительным периодом полувыведения СПП АД имеет тенденцию к затяжному и несколько более стертому проявлению (Ястребов, 2008), эти клинические признаки при совпадении ряда симптомов нередко могут приниматься за ухудшение расстройства, по поводу которого и было назначено соответствующее лечение. На наш взгляд, точное разграничение этих двух явлений не представляется возможным из-за уже упомянутых в начале данной работы возможности «наложения» обоих вариантов, либо потенциальной способности СПП АД выступать в качестве «пускового механизма» для последующего ухудшения не достигшего полной ремиссии аффективного эпизода. Кажется затрудненной и разработка дизайна исследований, позволяющих учесть эту предполагаемую тенденцию. Однако некоторое подтверждение этому предположению может быть найдено в метааналитических работах, сравнивающих частоты ухудшений (в противовес рецидивам, возникающим из состояния полной реконвалесценции) после проведенной терапии различными СИОЗС. В качестве одного из примеров можно назвать работу Hansen (2008 г.), показавшего, что показатели риска развития ухудшения при терапии сертралином (0,25) существенно ниже, чем при терапии флуоксетином (0,5); эти же показатели не несут существенных различий в отношении рецидивов в течение года после наступления ремиссии.

Профилактика и терапия СПП АД
До настоящего времени ведущей рекомендацией, направленной на минимизацию проявлений СПП АД, остается постепенная отмена АД. В этом случае фактически речь идет о том, что у препаратов с коротким T1/2 динамика падения концентрации «подгоняется» под таковую у препаратов с длительным TV2 При этом существующие руководства расходятся в отношении сроков снижения дозировок Отмечающийся разброс (от 2-3 нед до 4 мес и более) может быть объяснен приверженностью авторов той или иной гипотезе возникновения указанных нарушений и, как правило, не подкрепляется валидными клиническими данными (Ashton, 1999). Терапевтическая ценность этой рекомендации, на наш взгляд, нуждается в дополнительной проверке. Помимо уже сформулированного довода о том, что динамика изменения концентрации препарата не играет решающей роли в развитии СПП АД, эта схема не лишена и других недостатков. Поскольку согласно данным сравнительных исследований постепенная отмена АД позволяет добиться примерно 1,5-2-кратного снижения невстречаемости, а только выраженности СПП АД по сравнению с одномоментной (Van Geffen, 2005), важным остается вопрос о сроках, в течение которых симптомы отмены сохраняют свою клиническую значимость. В отношении феномена «лекарственного рикошета» имеются данные, которые показывают, что постепенная отмена препарата не столько редуцирует, сколько «размывает» «рикошетную» симптоматику на протяжении всего периода отмены. В случае если проявления СПП АД протекают мягко, данная методика, действительно, позволяет дополнительно «сгладить» их, однако при большей выраженности нарушений подобная тактика «затягивания» может оказаться нецелесообразной (Ястребов, 2007). Кроме того, результат постепенной отмены не гарантирует бес- или малосимптомного исхода отмены АД. По разным данным, до 50% пациентов, у которых были диагностированы выраженные проявления СПП АД, отменяли препарат постепенно (Keuthen, 1994; Barr, 1994).

В связи с этим заслуживает внимания такой относительно новый способ решения проблемы предотвращения СПП АД, как заместительная терапия. Под этим названием мы понимаем тактику смены АД с высоким потенциалом развития СПП АД (например, пароксетин) на таковой же, но с более низким риском развития этих нарушений (например, сертралин), с последующей отменой уже этого препарата. Благодаря такому подходу появляется возможность снижения вероятности развития ухудшения основного состояния вследствие рассмотренных механизмов. Подобного рода мероприятия могут проводиться на отдаленных этапах терапии АД, непосредственно перед их отменой, однако более оправданным является перевод пациента с одного АД на другой уже на этапе перехода к поддерживающему лечению.

С учетом изложенных механизмов необходимо учесть, что ведущую роль в выборе препарата на этапе перевода должен играть именно его потенциал СПП АД. В то же время фармакокинетические показатели (например, длительный период T1/2 или наличие активных метаболитов) препарата не должны играть ведущей роли в его выборе.

Процедура замены одного препарата на другой должна проводиться с учетом существующих рекомендаций в отношении проведения смены одного АД другим. Необходимым требованием является соблюдение непрерывности терапии. Возможные варианты тактики: последовательная отмена первого АД с параллельным наращиванием дозы второго или одномоментное «переключение» с первого АД в терапевтической дозировке на второй, сразу назначаемый также в терапевтической дозировке. При выборе оптимальной тактики необходимо учитывать пути метаболизма обоих препаратов с целью избежать возможного лекарственного взаимодействия. Препараты, являющиеся выраженными ингибиторами изоэнзимов CYP450 (2D6) с длительным периодом полувыведения (флуоксетин), желательно отменять одномоментно для того, чтобы избежать «скачков» в концентрации препарата замены. АД с аналогичными свойствами, но коротким периодом полувыведения (пароксетин, флувоксамин) возможно заменять постепенно, в течение 2-4 дней (Ferentz, 2007; Ястребов, 2007) (рис. 6).

Рис. 6. Способность различных АД ингибировать активность изоэнзимов системы цитохрома CYP450.
Бессонница после отмены антидепрессантов

Не меньшую значимость представляет вопрос о правильной квалификации конкретного варианта СПП АД в случае, если врач имеет дело с уже манифестировавшими симптомами. Разработанные в настоящее время диагностические критерии носят сугубо предварительный характер и не учитывают всего спектра этих состояний (табл. 3). Тем не менее их использование для оценки состояния пациента позволяет «отсечь» большинство случаев так называемого «истинного» ухудшения состояния и, таким образом, избежать необходимости удлинения сроков АД-терапии. При чрезмерной выраженности симптомов отмены может оказаться целесообразным краткосрочный курс корректирующей терапии одним из АД с низким потенциалом развития СПП АД.

Таблица 3.

Предварительные критерии СПП АД*

Критерий А
Прекращение приема или снижение дозировки препарата группы СИОЗС, принимаемого непрерывно в течение не менее 4 нед
Критерий Б
Наличие 2 или более из перечисленных симптомов, развивающихся в течение от 1 до 10 дней, в соответствии с временными рамками, указанными в критерии А:
а) головокружение
б) тошнота и/или рвота
в) головная боль
г) сонливость
д) тревога и/или ажитация
е) парестезии (покалывание, онемение или ощущение «электрических разрядов») на коже головы и конечностей
ж) тремор
з) повышенное потоотделение
и) инсомния
к) раздражительность
л) диарея
Критерий В
Симптомы, указанные в критерии Б, вызывают значительный дистресс и нарушения в социальной, профессиональной и других областях деятельности
Критерий Г
Эти симптомы не вызваны общемедицинским состоянием или непосредственными физиологическими эффектами других веществ (лекарственными или злоупотребляемыми), которые в течение недавнего времени стали применяться, или их применение было прекращено, или изменилось дозирование
Критерий Д
Настоящее расстройство не может быть объяснено в рамках обострения, ухудшения или рецидива психического расстройства, по поводу которого был назначен препарат группы СИОЗС

Заключение
Способность большинства современных АД провоцировать появление ряда нарушений в связи с прекращением их приёма является проблемой, привлекающей внимание как клиницистов и фармакологов, так и физиологов. Значительное число публикаций, содержащих не только теоретические предположения, но и самые разнообразные количественные и категориальные характеристики этих состояний к настоящему времени не позволяют сформировать единую и непротиворечивую картину данного феномена. К сожалению, к настоящему времени существует достаточно выраженный разрыв между данными фармакологических исследований (преимущественно полученных в экспериментах на животных) и реальными клиническими показателями. В частности, пока отсутствует объяснение, какие фармакокинетические и фармакодинамические характеристики препарата могут определять его потенциал в отношении СПП АД. Заполнение этого разрыва с выработкой качественной теоретической базы потребует совместных усилий исследователей-фармакологов и клиницистов и безусловно должно помочь решению вопроса о коррекции рассматриваемых нарушений. Другой важной проблемой является выработка критериев для диагностики и оценки СПП АД. Как мы упоминали выше, существуют серьёзные предпосылки считать, что часть таких случаев «ускользает» от внимания врача, в результате их квалификации в качестве ухудшения основного психопатологического состояния. Мы предполагаем, что не всегда возможно провести разграничения ухудшения состояния от возникновения СПП АД, однако считаем, что учёт фармакологического анамнеза при квалификации состояния в любом случае должен помочь в определении факторов, определивших возникновение ухудшения. Аналогичным образом, отсутствие понятия СПП АД (как и целого ряда «рикошетных» расстройств в отношении других препаратов) в современных классификациях на наш взгляд «маскирует» эту проблему и оставляет её вне внимания большинства клиницистов. Также отметим, что терапевтические рекомендации, постулируемые большинством современных руководств, выработанные более 30 лет назад и формально переработанные под характеристики современных АД требуют своего пересмотра. Один из вариантов нового подхода к коррекции СПП АД предложен нами в настоящей публикации. Последующее накопление данных, принятие единых диагностических критериев этого нарушения и определение возможных корреляций его возникновения и клинической картины со всем спектром характеристик конкретных препаратов и особенностей их применения позволят уточнить рекомендации по их предотвращению и терапии, носящие в настоящее время лишь предварительный характер.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ястребов ДВ. Смена антидепрессивной терапии: причины и тактика. Лечебное дело. 2007;3:53-9.
2. Ястребов ДВ. Симптоматика, ассоциированная с прекращением приема антидепрессантов. Психиатр. и психофармакотер. 2008; 10: 51-6.
3. Ястребов ДВ, Алкеева-Костычева ЕА. Постепенная и одномоментная отмена бензодиазепиновых транквилизаторов, принимаемых в терапевтических дозах: каков результат? Рос. психиатр. журн. 2008; 1.
4. Ashton H., Young A SSRIs, Drug Withdrawal and Abuse: Problem or Treatment? In: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs): Past, Present and Future 1999; p. 65-80.
5. Barr LC, Goodman WK, Price LH. Physical symptoms associated with paroxetine discontinuation. Am J Psychiatry 1994; 151:289.
6. Black K, Shea C, Dursun S, Kutcher S. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: proposed diagnostic criteria. J Psychiatry Neuro Sci 2000; 25:255-61.
7. Dave K, Harvey J, Aloyo V. The Time-Course for Up- and Down-Regulation of the Cortical 5-Hydroxytryptamine (5-HT)2A Receptor Density Predicts (5-HT)2A Receptor-Mediated Behavior in the Rabbit. J Pharmacol and Experim The2rAapeutics 2007; 323: 327-35.
8. DUsaver SC, Kronfol Z, Sackellares JC et al. Antidepressant withdrawalsynd-romes: Evidence supporting the cholinergic overdrive hypothesis. J Clin Psyc-hopharmacol 1983; 3:157-64.
9. Fava GA, Grandi S. Withdrawal syndrome after paroxetine and sertraline discontinuation.J Clin Psychopharmacol 1995; 15:374-5.
10. Ferentz KS. A guide to switching antidepressant therapy Pat Care 2007; 1.
11. Foreman J, Johansen T. Textbook of receptor pharmacology. CRC Press 2003; p. 189.
12. Green B. Persistent adverse neurological effects following SSRI discontinuation (PANES). Psychiatry On-Line 2002.
13. Haddad PM. Do antidepressants cause dependence? Epidemiologie e Psychiatria Socially 2005; 14: 58-62.
14. Hansen R, Gaynes B, Thieda P et al Metaanalysis of Major Depressive Disorder Relapse and Recurrence With Second-Generation Antidepressants. Psychiatric Services 2008; 59:1121-30.
15. Keuthen NJ, Cyr P, RiccaiardiJA et al. Medication withdrawal symptoms in obsessive-compulsive disorder patient treated with paroxetine. J Clin Psyc-hopharmacol 1994; 14:206-7.
16. Lathe R. Venlafaxine — Long Term Adverse Effects. Psychiatry On-Line 2002.
17. L ullmann H, Mohr K et al. Pharmacology 2000; p. 75.
18. Mattya G, White K, Gunderson C. Is there a serotonergic withdrawal syndrome? Biol Psychiatry 1993; 33: 851-2.
19. Michelson D, Fava M, Amsterdam J et al. Interruption of selective serotonine reuptake inhibitor treatment. Brit J Psychiatry 2000; 176:363-8.
20. Schatzberg AF, Haddad P, Kaplan E et al Possible biological mechanisms of the serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome. J Clin Psychiatry 1997; 58:23-8.
21. Warner CH, Bobo W, Warner C et al. Antidepressant discontinuation syndrome. Am Fam Physician 2006; 74 (3): 449-56.

medi.ru