Бессонница после отмены антидепрессантов

Комментарии Опубликовано в журнале:
«ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ»; ТОМ 13; № 3; стр. 10-16.

Д.В.Ястребов
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского

Введение
Симптоматика, ассоциированная с отменой большинства современных антидепрессантов (АД), является актуальной проблемой настоящего времени. Существующие работы в области физиологии, фармакологии и клинической психиатрии не дают однозначного ответа на вопрос о конкретных механизмах развития, особенностях течения и взаимоотношении этих симптомов с проявлениями основного заболевания. Аналогичным образом отмечается определенное расхождение в отношении тактики предотвращения этих нарушений и коррекционных мероприятий при их появлении. В настоящей работе мы подробно остановимся на указанных моментах и постараемся на основе выделенных особенностей обозначить конкретные алгоритмы, позволяющие врачу уменьшить частоту этих нарушений и снизить их влияние на общую клиническую картину.


Притом что особенности и выраженность симптоматики, ассоциированной с прекращением приема антидепрессантов (СПП АД), варьируют как в отношении разных групп препаратов, так для представителей внутри одного класса, общей характеристикой является характер динамики этих симптомов. В типичном случае СПП АД манифестирует в течение нескольких дней после прекращения приема АД или снижения дозировки препарата и характеризуется относительно небольшой продолжительностью, превосходящей, однако, длительность рикошетной симптоматики при отмене таких препаратов, как анксиолитики. Несмотря на мягкость проявлений в большинстве случаев, эти состояния связаны с определенными нарушениями повседневной деятельности, а в отдельных случаях принимают достаточно выраженный характер, чтобы потребовать госпитализации пациента. Важным фактом является и то, что их возникновение у пациента, не обладающего достаточной информацией о таких состояниях, ведет к нарушению уровня лекарственного комплайенса, что является особенно важным в отношении прогноза успешной терапии (Warner, 2006).

Основные варианты СПП АД и возможные механизмы развития
Прежде чем перейти к рассмотрению вопросов, связанных с развитием таких нарушений, обратим внимание на существующую традицию разграничения двух основных форм динамики СПП АД. Эта типология базируется не столько на качественном составе возникающих нарушений, сколько на их выраженности и стереотипе развития (рис. 1). Считается, что выделенные формы отражают пусковые механизмы, лежащие в основе синдрома и должны определять терапевтическую тактику.

Рис. 1. Традиционно выделяемые варианты динамики нарушений при отмене АД.


Бессонница после отмены антидепрессантов

Для первого варианта динамики характерным является затяжное течение с тенденцией к последующему постепенному нарастанию ряда симптомов вплоть до начала терапевтического действия лекарственного средства, прием которого возобновляется, либо назначаемого в качестве заместительного. Эти состояния принято определять как экзацербацию основного нарушения (аффективного, невротического и т.д.), чему обычно способствует соответствие ее профиля и интенсивности проявлений состоянию до начала становления терапевтической ремиссии. Очевидной тактикой в этом случае является возобновление приема АД как минимум в прежней дозе.

Второй вариант динамики определяется стремительным появлением симптоматики, «зеркально отражающей» ведущие профили действия отменяемого препарата, и столь же стремительным ее самостоятельным обратным развитием в течение нескольких дней в соответствии с фармакокинетическими параметрами конкретного АД, который был отменен. Именно этот вариант определяется как физиологически обусловленная реакция рецепторных систем на отмену препарата и носит название «феномен лекарственного рикошета».


адиционно указывается на связь лекарственного рикошета с такими параметрами отмененного препарата, как сродство к той или иной системе нейрональной трансмиссии и к скорости падения концентрации препарата в крови при его отмене, связанной с его периодом полувыведения и аналогичным показателем для активных метаболитов при их наличии. Наиболее распространенная рекомендация для этого варианта динамики — постепенная отмена АД с целью предотвращения при проведении плановой отмены либо возобновление приема АД в случае, если эта отмена произошла вне принятой схемы терапии.

Существуют серьезные предпосылки рассматривать два указанных варианта динамики СПП АД не в виде четко разделяемых между собою феноменов, а как полярные проявления некоего вызванного целым рядом причин множества взаимосвязанных состояний (Ястребов, 2008). Можно считать подтвержденным существование «смешанных» вариантов СПП АД, при которых происходит своеобразное «отщепление» изолированных групп симптомов (невротических/неврологических — ночные миоклонии, парестезии; аффективно-поведенческих — раздражительность, агрессивность, тревога; или гастроинтестинальных), впоследствии проявляющих тенденцию к длительному автономному персистированию (в существующих сообщениях до 18 мес) и резистентных как к заместительной терапии, так и к возобновлению прерванной (Green, 2002; Lathe, 2002). До настоящего времени неизвестно, насколько патогенетически связан этот вариант СПП АД с прекращением приема АД; возможно, что завершение/перерыв терапии играет лишь роль механизма, «запускающего» функциональные аффективные и/или невротические нарушения, которые в этом случае правомернее было бы рассматривать как своеобразную разновидность рецидива, когда симптоматика, отмечаемая при рецидиве, видоизменяется и необязательно соответствует первоначальной.


До настоящего момента общепринятой модели, удовлетворительно описывающей все особенности нарушений круга СПП АД, не разработано. Для объяснения причин, лежащих в основе возникновения СПП АД, наиболее часто привлекается механизм десенситизации. Рассмотрим его подробнее. Как известно, в базовом определении явление десенситизации заключается в том, что рецепторный белок в результате достаточно продолжительного воздействия агониста фосфорилируется и теряет способность к активации связанного с ним G-белка, в результате чего дальнейшая передача нервного возбуждения прекращается (Lullmann, 2000) (рис. 2). Предположение состоит в том, что в результате ингибирования процесса обратного захвата серотонина возникает его повышенная концентрация в межсинаптическом пространстве, вызывающая десенситизацию постсинаптических и ауторецепторов. Отмена препарата вызывает резкое падение концентрации серотонина в межсинаптическом пространстве, результатом чего является нехватка агониста на поверхности рецептора вплоть до восстановления исходного (доболезненного) состояния равновесия.

Рис. 2. Сравнение краткосрочных и длительных эффектов приема СИОЗС.


Бессонница после отмены антидепрессантов

Эта первоначальная модель, однако, не может удовлетворительно объяснить главную особенность рассматриваемых нами нарушений — их четкую взаимосвязь с длительным приемом соответствующих АД. Кроме того, такое объяснение в определенной мере противоречит представлениям о скорости протекания как прямого (сенситизация), так и обратного (ресенситизация) процессов. Причем скорость ресенситизации в соответствующих руководствах указывается превосходящей скорость десенситизации и измеряется, как правило, величинами (Foreman, 2003), не входящими в соответствие с периодом персистирования клинических проявлений СПП АД (секунды в первом случае и дни или недели — во втором). Таким образом, можно предположить, что большинство авторов (не оговаривая этого факта в явном виде) используют расширенное толкование понятия десенситизации, включая в него еще и феномен изменения плотности серотониновых рецепторов как на пресинаптических, так и на постсинаптических мембранах в ответ на длительный прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

В соответствии с этими представлениями само понятие лекарственного рикошета, на наш взгляд, не может быть применено в первоначальном смысле даже к наиболее подходящим под это определение вариантам СПП АД. Речь идет о том, что при первоначальном назначении СИОЗС терапевтический эффект возникает отсроченно, причем причину этого большинство исследователей видят в том, что для его развития необходимым условием является формирование ряда изменений, возникающих лишь при длительном назначении этих препаратов, ключевым из которых является уменьшение плотности серотониновых рецепторов в соответствии с механизмом прямого регулирования (down-regulation) (см.


с. 2). Это явление затрагивает как пост-, так и пресинаптические рецепторы. Другим важным феноменом является увеличение плотности (обратное регулирование — up-regulation) транспортеров серотонина в ответ на постоянное повышение концентрации последнего в межсинаптическом пространстве. В соответствии с данными анимальных исследований срок формирования рассмотренных изменений находится в диапазоне 4-10 дней (Dave, 2007).

После отмены СИОЗС вследствие увеличения потока серотонина через соответствующие более не заблокированные транспортеры возникает его дефицит в межсинаптическом пространстве, что, по мнению исследователей, играет ведущую роль в манифестации СПП АД. Предполагается, что общие сроки восстановления начального состояния серотонинергической системы (обратное регулирование — up-regulation) примерно такие же. С учетом этого факта стоит отметить, что в отличие от симптоматики лекарственного «рикошета», находящейся в прямой зависимости от фармакокинетических характеристик используемого препарата, в случае СПП АД подобная однозначная зависимость отсутствует; в качестве определяющего фактора на первое место выступают именно сроки обратного развития рассмотренных эффектов, сформировавшихся за время длительного приема СИОЗС.


обенности фармакокинетики конкретного препарата могут играть заметную роль лишь в случае, если время их метаболизирования сравнимо с указанными величинами: 4-10 дней. Из всех СИОЗС этот параметр достигает этого предела только у флуоксетина (табл. 1). Для остальных представителей этой группы препаратов время элиминации не играет существенной роли в способности вызывать СПП АД и в ее течении. Так, частота регистрации СПП АД для пароксетина (50-80%) почти в 2 раза превосходит таковую для флувоксамина (28-40%), несмотря на то что период полувыведения (T1/2) последнего примерно в 1,5-2 раза меньше (Mallya, 1993).

Таблица 1.

Фармакокинетические показатели СИОЗС

Препарат Период полувыведения (T1/2, ч)
препарата активного метаболита
Пароксетин 21
Флувоксамин 14
Сертралин 26 36
Циталопрам 33
Флуоксетин 144 до 360

Некоторые авторы предполагают возможность участия в манифестации СПП АД и иных нейромедиаторных механизмов (холинергического, дофаминергического и др.), что связано, по их мнению, либо с дополнительным неизбирательным действием СИОЗС на эти системы, либо с модулирующим воздействием на них серотонинергической передачи.


смотря на то что этот вопрос требует дальнейшего уточнения, на наш взгляд, эти механизмы не могут объяснить главных особенностей рассматриваемых нарушений: высокой перекрываемости СПП АД с симптомами основного расстройства, равно как и разнообразия клинических вариантов при отсутствии определенного профиля симптомов отмены для каждого из препаратов (Dilsaver, 1983; Fava, 1995; Shatzberg, 1997).

Потенциал различных препаратов в отношении формирования СПП АД
Данные о способности различных препаратов к провоцированию симптоматики, ассоциированной с прекращением их приема, достаточно противоречивы. Тем не менее попробуем определить некоторые тенденции в этом вопросе с удовлетворительной степенью достоверности.

Под «потенциалом препарата в отношении СПП АД» мы понимаем характерную для этого препарата частоту возникновения указанного осложнения. В соответствии с этим определением целесообразно разделить все препараты, для которых эта симптоматика описана, на 3 группы: а) высокопотентные в отношении СПП АД, для которых свойственна частота возникновения СПП АД на уровне 70-100% всех учтенных случаев отмены препарата; б) среднепотентные с уровнем 30-60% и в) низкопотентные с уровнем 0-30% (рис. 3).

Рис. 3. Частота регистрации СПП АД для различных препаратов (по данным литературы)


Бессонница после отмены антидепрессантов

В ранних работах по рассматриваемой нами теме этот показатель для различных препаратов не сравнивался. Авторы, оформившие их в виде отчетов об отдельных наблюдениях, не ставили перед собой задачи сравнительной оценки СПП АД. Тем не менее ими уже с самого начала было отмечено, что целый ряд зарегистрированных случаев не укладывается в рамки феномена «лекарственного рикошета» ни с позиции фармакокинетических характеристик препарата, ни с позиции механизма его действия. Таким образом, была предположена вероятность участия в формировании СПП АД таких эгротогенных факторов, как личностный и морбидный профиль пациента, сопутствующая терапия и ряд других. Влияние этих параметров наряду с уже рассмотренными изменениями вследствие длительного приема СИОЗС и формирует уникальную клиническую картину СПП АД не только для каждого из препаратов, но и для каждого из клинических наблюдений.

Именно этим сочетанием можно объяснить столь широкий спектр нарушений, описанных в рамках рассматриваемых состояний, включающий сенсорные эффекты, гастроинтестинальные проявления, общесоматические симптомы, психические нарушения и ряд других (табл. 2).

Таблица 2.

Наиболее распространенные симптомы, регистрируемые при отмене АД различных групп


Группа симптомов Типичные проявления ТЦА СИОЗС
Нарушение устойчивости/равновесия Чувство легкости в голове, головокружение, атаксия +
Сенсорные симптомы Парестезии, онемение, ощущение покалывания на коже, зрительные нарушения +
Общесоматические симптомы Мышечные боли, головная боль, чувство общего недомогания, тремор, потливость, нарушение аппетита + +
Нарушения сна Инсомния, ночные кошмары + +
Гастроинтестинальные симптомы Тошнота, рвота, диарея + +
Аффективные симптомы Раздражительность, тревога/ажитация, пониженное настроение + +

Анализ существующих данных показывает, что потенциал препарата в отношении СПП АД слабо зависит от таких факторов, как механизм действия и степень селективности АД. На практике это означает, что, выбирая между эталонными (трициклическими) АД и препаратами современного ряда (СИОЗС или СИОЗСН) мы не можем заранее определить вероятность возникновения СПП АД, исходя только из класса препарата. Не менее важным следствием этого факта является и то, что в группе риска в равной мере оказываются как стационарные пациенты (где доля пациентов, получающих ТЦА в инъекционной или таблетированной форме, относительно велика), так и амбулаторные (у которых существенно преобладают пероральные формы современных препаратов селективного действия). Несмотря на значительный разброс показателей потенциала в отношении СПП АД внутри всех основных классов препаратов антидепрессивного действия попробуем указать на некоторые существующие закономерности.

Исследования особенностей СПП АД для конкретных СИОЗС
Одной из первых работ, сравнивающих выраженность СПП для различных АД, была публикация Michelson (2000 г.), в которой на собственном материале авторов (119 наблюдений) приводилась оценка указанного феномена для трех наиболее распространенных препаратов: флуоксетина, сертралина и пароксетина. В связи с частым цитированием этой работы и сложившейся традицией принимать ее результаты в качестве отправной точки при определении рекомендаций не только по безопасной отмене АД, но и по первичному назначению АД, остановимся на ее рассмотрении подробнее.

В описываемом исследовании процент выбывших пациентов в ходе 5-дневного периода отмены составил: 5,1% для флуоксетина; 5,6% для сертралина и 18,2% для пароксетина. Учет возникших при отмене нежелательных явлений1 показал значения: для флуоксетина — динамика близка к положительной (ср. значение до начала отмены — 2,1; после — 1), для сертралина — близка к линейной (2,1; 2,9), для пароксетина — отрицательная (1,4; 5,4) (см. рис. 3).

На основании этих показателей авторы делают вывод о том, что из трех изученных СИОЗС именно флуоксетин обладает минимальным потенциалом развития СПП АД, предположительно за счет своего профиля фармакокинетики. При оценке этих результатов стоит отметить, что именно длительный период полувыведения флуоксетина, на наш взгляд, должен предполагать значительно более длительный период наблюдения. Как нами было показано, для сравнения динамики симптомов, ассоциированных с прекращением приема, для разных препаратов подразумевается необходимость построения временной шкалы не в виде интервалов, соответствующих гражданскому времени, а в периодах полувыведения того или иного препарата (Ястребов, 2008). В соответствии с этим положением 4-й день отмены для пароксетина соответствует 4,6 периодам T1/2, для сертралина — 3,7, для флуоксетина — лишь 0,7 (без учета концентрации активных метаболитов). Вследствие этого динамика СПП АД должна оцениваться в течение значительно большего времени (до 8 периодов T1/2), поскольку первичная манифестация симптомов отмены обычно соответствует 2-кратному падению концентрации (от 6-го дня отмены для флуоксетина) и продолжается как минимум до 8 периодов T1/2 (примерно 50-й день отмены для флуоксетина) в случае с самым кратковременным вариантом динамики (по типу «лекарственного рикошета»)2. Таким образом, наблюдаемое к 4-му дню снижение количества нежелательных явлений при отмене флуоксетина не может быть отнесено на счет отмены препарата и не позволяет судить о всем объеме СПП АД, который в этом случае остается «за кадром» (рис. 4). Наряду с этим стоит отметить минимальную выраженность СПП АД для сертралина, динамика падения концентрации которого лишь в незначительной степени отличается от таковой для пароксетина, симптомы отмены которого были выражены более значительно. Таким образом, результаты авторов позволяют квалифицировать пароксетин и сертралин как препараты с высоким и низким потенциалом СПП АД, в то время как для флуоксетина эти данные требуют дальнейшего уточнения.

Рис. 4. Динамика симптомов при отмене СИОЗС в сравнении с падением концентрации препарата (%)*
Бессонница после отмены антидепрессантов

Поскольку в случае отмены препаратов с длительным периодом полувыведения СПП АД имеет тенденцию к затяжному и несколько более стертому проявлению (Ястребов, 2008), эти клинические признаки при совпадении ряда симптомов нередко могут приниматься за ухудшение расстройства, по поводу которого и было назначено соответствующее лечение. На наш взгляд, точное разграничение этих двух явлений не представляется возможным из-за уже упомянутых в начале данной работы возможности «наложения» обоих вариантов, либо потенциальной способности СПП АД выступать в качестве «пускового механизма» для последующего ухудшения не достигшего полной ремиссии аффективного эпизода. Кажется затрудненной и разработка дизайна исследований, позволяющих учесть эту предполагаемую тенденцию. Однако некоторое подтверждение этому предположению может быть найдено в метааналитических работах, сравнивающих частоты ухудшений (в противовес рецидивам, возникающим из состояния полной реконвалесценции) после проведенной терапии различными СИОЗС. В качестве одного из примеров можно назвать работу Hansen (2008 г.), показавшего, что показатели риска развития ухудшения при терапии сертралином (0,25) существенно ниже, чем при терапии флуоксетином (0,5); эти же показатели не несут существенных различий в отношении рецидивов в течение года после наступления ремиссии.

Профилактика и терапия СПП АД
До настоящего времени ведущей рекомендацией, направленной на минимизацию проявлений СПП АД, остается постепенная отмена АД. В этом случае фактически речь идет о том, что у препаратов с коротким T1/2 динамика падения концентрации «подгоняется» под таковую у препаратов с длительным TV2 При этом существующие руководства расходятся в отношении сроков снижения дозировок Отмечающийся разброс (от 2-3 нед до 4 мес и более) может быть объяснен приверженностью авторов той или иной гипотезе возникновения указанных нарушений и, как правило, не подкрепляется валидными клиническими данными (Ashton, 1999). Терапевтическая ценность этой рекомендации, на наш взгляд, нуждается в дополнительной проверке. Помимо уже сформулированного довода о том, что динамика изменения концентрации препарата не играет решающей роли в развитии СПП АД, эта схема не лишена и других недостатков. Поскольку согласно данным сравнительных исследований постепенная отмена АД позволяет добиться примерно 1,5-2-кратного снижения невстречаемости, а только выраженности СПП АД по сравнению с одномоментной (Van Geffen, 2005), важным остается вопрос о сроках, в течение которых симптомы отмены сохраняют свою клиническую значимость. В отношении феномена «лекарственного рикошета» имеются данные, которые показывают, что постепенная отмена препарата не столько редуцирует, сколько «размывает» «рикошетную» симптоматику на протяжении всего периода отмены. В случае если проявления СПП АД протекают мягко, данная методика, действительно, позволяет дополнительно «сгладить» их, однако при большей выраженности нарушений подобная тактика «затягивания» может оказаться нецелесообразной (Ястребов, 2007). Кроме того, результат постепенной отмены не гарантирует бес- или малосимптомного исхода отмены АД. По разным данным, до 50% пациентов, у которых были диагностированы выраженные проявления СПП АД, отменяли препарат постепенно (Keuthen, 1994; Barr, 1994).

В связи с этим заслуживает внимания такой относительно новый способ решения проблемы предотвращения СПП АД, как заместительная терапия. Под этим названием мы понимаем тактику смены АД с высоким потенциалом развития СПП АД (например, пароксетин) на таковой же, но с более низким риском развития этих нарушений (например, сертралин), с последующей отменой уже этого препарата. Благодаря такому подходу появляется возможность снижения вероятности развития ухудшения основного состояния вследствие рассмотренных механизмов. Подобного рода мероприятия могут проводиться на отдаленных этапах терапии АД, непосредственно перед их отменой, однако более оправданным является перевод пациента с одного АД на другой уже на этапе перехода к поддерживающему лечению.

С учетом изложенных механизмов необходимо учесть, что ведущую роль в выборе препарата на этапе перевода должен играть именно его потенциал СПП АД. В то же время фармакокинетические показатели (например, длительный период T1/2 или наличие активных метаболитов) препарата не должны играть ведущей роли в его выборе.

Процедура замены одного препарата на другой должна проводиться с учетом существующих рекомендаций в отношении проведения смены одного АД другим. Необходимым требованием является соблюдение непрерывности терапии. Возможные варианты тактики: последовательная отмена первого АД с параллельным наращиванием дозы второго или одномоментное «переключение» с первого АД в терапевтической дозировке на второй, сразу назначаемый также в терапевтической дозировке. При выборе оптимальной тактики необходимо учитывать пути метаболизма обоих препаратов с целью избежать возможного лекарственного взаимодействия. Препараты, являющиеся выраженными ингибиторами изоэнзимов CYP450 (2D6) с длительным периодом полувыведения (флуоксетин), желательно отменять одномоментно для того, чтобы избежать «скачков» в концентрации препарата замены. АД с аналогичными свойствами, но коротким периодом полувыведения (пароксетин, флувоксамин) возможно заменять постепенно, в течение 2-4 дней (Ferentz, 2007; Ястребов, 2007) (рис. 6).

Рис. 6. Способность различных АД ингибировать активность изоэнзимов системы цитохрома CYP450.
Бессонница после отмены антидепрессантов

Не меньшую значимость представляет вопрос о правильной квалификации конкретного варианта СПП АД в случае, если врач имеет дело с уже манифестировавшими симптомами. Разработанные в настоящее время диагностические критерии носят сугубо предварительный характер и не учитывают всего спектра этих состояний (табл. 3). Тем не менее их использование для оценки состояния пациента позволяет «отсечь» большинство случаев так называемого «истинного» ухудшения состояния и, таким образом, избежать необходимости удлинения сроков АД-терапии. При чрезмерной выраженности симптомов отмены может оказаться целесообразным краткосрочный курс корректирующей терапии одним из АД с низким потенциалом развития СПП АД.

Таблица 3.

Предварительные критерии СПП АД*

Критерий А
Прекращение приема или снижение дозировки препарата группы СИОЗС, принимаемого непрерывно в течение не менее 4 нед
Критерий Б
Наличие 2 или более из перечисленных симптомов, развивающихся в течение от 1 до 10 дней, в соответствии с временными рамками, указанными в критерии А:
а) головокружение
б) тошнота и/или рвота
в) головная боль
г) сонливость
д) тревога и/или ажитация
е) парестезии (покалывание, онемение или ощущение «электрических разрядов») на коже головы и конечностей
ж) тремор
з) повышенное потоотделение
и) инсомния
к) раздражительность
л) диарея
Критерий В
Симптомы, указанные в критерии Б, вызывают значительный дистресс и нарушения в социальной, профессиональной и других областях деятельности
Критерий Г
Эти симптомы не вызваны общемедицинским состоянием или непосредственными физиологическими эффектами других веществ (лекарственными или злоупотребляемыми), которые в течение недавнего времени стали применяться, или их применение было прекращено, или изменилось дозирование
Критерий Д
Настоящее расстройство не может быть объяснено в рамках обострения, ухудшения или рецидива психического расстройства, по поводу которого был назначен препарат группы СИОЗС

Заключение
Способность большинства современных АД провоцировать появление ряда нарушений в связи с прекращением их приёма является проблемой, привлекающей внимание как клиницистов и фармакологов, так и физиологов. Значительное число публикаций, содержащих не только теоретические предположения, но и самые разнообразные количественные и категориальные характеристики этих состояний к настоящему времени не позволяют сформировать единую и непротиворечивую картину данного феномена. К сожалению, к настоящему времени существует достаточно выраженный разрыв между данными фармакологических исследований (преимущественно полученных в экспериментах на животных) и реальными клиническими показателями. В частности, пока отсутствует объяснение, какие фармакокинетические и фармакодинамические характеристики препарата могут определять его потенциал в отношении СПП АД. Заполнение этого разрыва с выработкой качественной теоретической базы потребует совместных усилий исследователей-фармакологов и клиницистов и безусловно должно помочь решению вопроса о коррекции рассматриваемых нарушений. Другой важной проблемой является выработка критериев для диагностики и оценки СПП АД. Как мы упоминали выше, существуют серьёзные предпосылки считать, что часть таких случаев «ускользает» от внимания врача, в результате их квалификации в качестве ухудшения основного психопатологического состояния. Мы предполагаем, что не всегда возможно провести разграничения ухудшения состояния от возникновения СПП АД, однако считаем, что учёт фармакологического анамнеза при квалификации состояния в любом случае должен помочь в определении факторов, определивших возникновение ухудшения. Аналогичным образом, отсутствие понятия СПП АД (как и целого ряда «рикошетных» расстройств в отношении других препаратов) в современных классификациях на наш взгляд «маскирует» эту проблему и оставляет её вне внимания большинства клиницистов. Также отметим, что терапевтические рекомендации, постулируемые большинством современных руководств, выработанные более 30 лет назад и формально переработанные под характеристики современных АД требуют своего пересмотра. Один из вариантов нового подхода к коррекции СПП АД предложен нами в настоящей публикации. Последующее накопление данных, принятие единых диагностических критериев этого нарушения и определение возможных корреляций его возникновения и клинической картины со всем спектром характеристик конкретных препаратов и особенностей их применения позволят уточнить рекомендации по их предотвращению и терапии, носящие в настоящее время лишь предварительный характер.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ястребов ДВ. Смена антидепрессивной терапии: причины и тактика. Лечебное дело. 2007;3:53-9.
2. Ястребов ДВ. Симптоматика, ассоциированная с прекращением приема антидепрессантов. Психиатр. и психофармакотер. 2008; 10: 51-6.
3. Ястребов ДВ, Алкеева-Костычева ЕА. Постепенная и одномоментная отмена бензодиазепиновых транквилизаторов, принимаемых в терапевтических дозах: каков результат? Рос. психиатр. журн. 2008; 1.
4. Ashton H., Young A SSRIs, Drug Withdrawal and Abuse: Problem or Treatment? In: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs): Past, Present and Future 1999; p. 65-80.
5. Barr LC, Goodman WK, Price LH. Physical symptoms associated with paroxetine discontinuation. Am J Psychiatry 1994; 151:289.
6. Black K, Shea C, Dursun S, Kutcher S. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: proposed diagnostic criteria. J Psychiatry Neuro Sci 2000; 25:255-61.
7. Dave K, Harvey J, Aloyo V. The Time-Course for Up- and Down-Regulation of the Cortical 5-Hydroxytryptamine (5-HT)2A Receptor Density Predicts (5-HT)2A Receptor-Mediated Behavior in the Rabbit. J Pharmacol and Experim The2rAapeutics 2007; 323: 327-35.
8. DUsaver SC, Kronfol Z, Sackellares JC et al. Antidepressant withdrawalsynd-romes: Evidence supporting the cholinergic overdrive hypothesis. J Clin Psyc-hopharmacol 1983; 3:157-64.
9. Fava GA, Grandi S. Withdrawal syndrome after paroxetine and sertraline discontinuation.J Clin Psychopharmacol 1995; 15:374-5.
10. Ferentz KS. A guide to switching antidepressant therapy Pat Care 2007; 1.
11. Foreman J, Johansen T. Textbook of receptor pharmacology. CRC Press 2003; p. 189.
12. Green B. Persistent adverse neurological effects following SSRI discontinuation (PANES). Psychiatry On-Line 2002.
13. Haddad PM. Do antidepressants cause dependence? Epidemiologie e Psychiatria Socially 2005; 14: 58-62.
14. Hansen R, Gaynes B, Thieda P et al Metaanalysis of Major Depressive Disorder Relapse and Recurrence With Second-Generation Antidepressants. Psychiatric Services 2008; 59:1121-30.
15. Keuthen NJ, Cyr P, RiccaiardiJA et al. Medication withdrawal symptoms in obsessive-compulsive disorder patient treated with paroxetine. J Clin Psyc-hopharmacol 1994; 14:206-7.
16. Lathe R. Venlafaxine — Long Term Adverse Effects. Psychiatry On-Line 2002.
17. L ullmann H, Mohr K et al. Pharmacology 2000; p. 75.
18. Mattya G, White K, Gunderson C. Is there a serotonergic withdrawal syndrome? Biol Psychiatry 1993; 33: 851-2.
19. Michelson D, Fava M, Amsterdam J et al. Interruption of selective serotonine reuptake inhibitor treatment. Brit J Psychiatry 2000; 176:363-8.
20. Schatzberg AF, Haddad P, Kaplan E et al Possible biological mechanisms of the serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome. J Clin Psychiatry 1997; 58:23-8.
21. Warner CH, Bobo W, Warner C et al. Antidepressant discontinuation syndrome. Am Fam Physician 2006; 74 (3): 449-56.

medi.ru

Куда ведет пациента лечение при помощи АНТИДЕПРЕССАНТОВ?

Антидепрессанты—группа синтетических психотропных лекарственных средств, применяемых при депрессии и/или тревожном расстройстве. Позволяет повысить настроение и купирует симптомы тоски, тревоги, ангедонии, апатии.

Еще пять-десять лет назад, исследователи эффекта антидепрессантов, рекомендовали относительно короткие сроки лечения этими препаратами. Для первичного депрессивного эпизода, называлось время от шести до двенадцати месяцев. Повторный эпизод советовали лечить дольше: до полутора-двух лет.

Вначале—купирующая симптоматику терапия (1-2 мес.), затем, поддерживающая лекарственную ремиссию терапия.

Надежда возлагалась на т.н. "спонтанную ремиссию", которая должна возникнуть после длительного (антирецидивного) периода поддерживающего лекарственного лечения.

Должна. Но, далеко не всегда возникает.

И даже если возникает ("спонтанная ремиссия"), то также легко и исчезает, предваряя возникновение рецидива.

Уже тогда, несколько лет назад, было ясно, что "пожизненная терапия антидепрессантами", не заставит себя долго ждать. Пример с пожизненной антигипертензивной терапией, тому свидетельство.

Уже тогда, ангажированные фармацевтическими фирмами научные работники, назначали своим пациентам антидепрессанты на пять лет и больше, вопреки своим же публичным рекомендациям в толстых журналах.

Сегодня, эти же научные деятели признаются, что антидепрессанты, не приводят, таки, к "спонтанной ремиссии". Что высочайший процент рецидивов, не позволяет надеяться на излечение при помощи антидепрессантов.

И, "единственный способ" контролировать симптомы депрессии/тревоги, — "пожизненное" назначение этой группы психотропных средств.

В случаях рекуррентного депрессивного расстройства, рекомендуется "пожизненное" ведение пациента на антидепрессантах, в сочетание с нормотимиками (стабилизаторами настроения).

А как же идея излечения больных депрессией, спросите вы?!

Мы не можем… мы не в состоянии… у нас нет инструмента… может быть, когда-нибудь появиться… —говорят они!

При этом, высокоученые господа досадуют, мол, "приверженность пациентов длительной терапии антидепрессантами, оставляет желать лучшего"; "не достаточен комплаенс (англ. compliance — согласие, соответствие)". Вот, не хотят люди, коза их задери, всю жизнь пить таблетки!

Не удивлюсь, если через некоторое время, пациентов обяжут принимать антидепрессанты пожизненно. Под угрозой "отлучения" от страхового полиса ОМС, к примеру…

Ангажированные ученые мужи/дамы, потирают руки—такая ситуация их устраивает: гонорары за чтение лекций, бесплатные публикации и прочие преференции обеспечены на долгие годы.

Радуются и дельцы фармацевтических фирм: таперича рост продаж пойдет вверх!

Но, вот нам, обычным врачам-практикам, как-то не улыбается "сажать" пациентов на антидепрессанты—мы же не дилеры фармацевтических фирм! И не собираемся ими становиться.

Нам, врачам, нужно вылечить больного, а не заниматься "установлением комплаенса для пожизненной терапии". В этом, в излечении, и только в этом, состоит искусство врача.

psy-ru.org

если вы до сих пор не можете уснуть до 5 утра, то НЕ ЛОЖИТЕСЬ СПАТЬ часов до 4-х. Занимайтесь, если вам позволяют бытовые условия, монотонным скушным трудом…я занялась полимерной глиной и так увлеклась, что это стало моим хобби.

 

Излечима ли бессонница? Мне кажется, что нет.Не создали ещё такого лекарства которое восстанавливает сон в случае хронической бессонницы. НО, это не значит, что жить интересно и продуктивно дальше невозможно. Есть не мало серьёзных болезней которые не позволяют человеку полноценно функционровать, оглянитесь сколько в нашей стране инвалидов. Так что, надо смириться с тем что есть и продуманно двигаться дальше, адоптируя себя к существующей реальности. Надо смириться с тем что депрессии, отчаяние и страх умереть от инфаркта или инсульта, будут переодически присутствовать в жизни, НО будут и другие дни. Как то живут люди с врождёнными пороками сердца, тяжёлой астмой и высоким давлением и т.д.

 

Ну а теперь по порядку:

Вы уверены, что у вас правильный диагноз? Например, в Штатах, психиатры в основном мыслят шаблонно и «залечивают» больных от несуществующих болезней. Даже книга недавно вышла на этй тему. В России возможно такая же история. Ищите хорошего врача и самое главное…врач ставит вам диагноз по симптоматике которую вы описываете, будьте очень осторожны и точны описывая своё состояние.

Лекарства пить придёться, но паралельно с этим нужно заниматься и реабилитационно-вспомогательной терапией я о ней отдельно напишу.

Нужно сделать анализы….конкретно проверить витамин Д (нехватка которого приводит к бессонице), и уровень картизола ночью…в Штатах я так и не могу добиться что б мне этот тест сделали, нужно ж в больницу ложиться…а страховка платить отказывается.

Вы можете взять отпуск или вообще оставить на время работу? Если вы постоянно беспокоитесь что утром нужно вставать а вы в состоянии «нестояния», точно не уснёте. Сама через это проходила…пила Клонозипам, утром за руль и за компьютером весь день…я так только 9 месяцев продержалась, пришлось уйти.

По поводу лекарств мне трудно что то советовать, у меня бессонница вызванная продолжительным стрессом и нарушением биологических ритмов. Но я уверена, что в вашем случае можно что то подобрать. Вы будьте настойчивее и требовательнее с врачами. Самое главное для вас сейчас-это поспать нормально хоть какой то период что бы организм отдохнул. Попросите сильнодействующие препараты, и ложитесь спать в 7 вечера, что бы утром можно было в себя прийти до начала рабочего дня. Не начинайте новые препараты в период стресса или в начале недели. Вот когда вы поспите хотя бы неделю, тогда и на остальную симптоматику посмотрите другими глазами, и оптимизм и надежда появиться.

К сожалению, современная наука не может дать ответ на многие вопросы связанные с нервной и мозговой деятельностью человека. Не известно, почему у одних в резултате стресса пропадает сон а другие наоборот спят как младенцы. Нет надёжных тестов что бы измерить уровень Мелатонина, Аденазинтрифосфата, Допамина и Серотанина- это основные вещества вляющие на сон. Но хотя бы есть теоретические предположения о том как человек с таким недугом может приспособиться к жизни. Я вам всё это пишу, не потому что сама практически продвинулась в решении этой проблемы, не получается по многим причинам. Если не выпью снотворное, то сплю 3 часа. Но у меня хотя бы накопилось не мало информации по поводу инсомнии, вот ей я и делюсь. Вообщем..начните хотя бы с того что сделайте решение этой проблемы своим жизненным приоритетом. А вы знаете, что Мая Плисецкая всю жизнь страдала бессонницей и пила снотворное, Любовь Успенская страдает тем же недугом и пьёт по 6 таблеток снотворного каждый день. А в Америке снотворное это самое продаваемое лекарственное средство…бестселлер.

psycheforum.ru

Некоторые из популярных антидепрессантов группы СИОЗС (группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), в частности ципралекс, золофт и в особенной степени пароксетин (паксил), обладают весьма выраженным синдромом отмены.

Бессонница после отмены антидепрессантовНеприятные последствия, выражающиеся в тошноте, головных болях, гриппообразных симптомах, дереализации и странных ощущениях сродни электрической вспышки в голове,  могут происходить уже спустя сутки после резкого окончания приема.

Процесс отягчается тем, что имеет длительную продолжительность: не менее 2-3 недель до полного исчезновения симптомов. Именно поэтому к отмене приема препарата следует подходить со всей осторожностью.

 

Прежде всего раз и навсегда откажитесь от идеи резкой отмены антидепрессантов. В этом случае неприятные эффекты станут носить вдвойне выраженный характер.

Рекомендуется плавно и постепенно снижать дозу каждые два дня на 1-2 мг.

Самое лучшее время для отмены препарата – затяжные праздники (например, новогодние каникулы) или отпуск. Многие из пациентов, бросающих прием пароксетина, в первые дни и недели находятся в таком состоянии, в котором работать попросту невозможно: рвотные позывы учащены донельзя, сонливость и усталость имеют выраженный характер, а давление выше нормы. Ни о какой работе с подобными симптомами, естественно, не может идти и речи.

 

Именно поэтому крайне важно тщательно распланировать сроки курса отмены препарата.

В случае если вы после окончания приема или в процессе постепенного снижения дозы препарата испытываете неприятные ощущения, описанные выше, разумно пересмотреть свой режим и свою диету на период полного исчезновения побочных эффектов.

В частности, в первые дни перенесения симптомов рекомендуется ограничить потребление твердой пищи в угоду супам и жидкостям. Рекомендуется употреблять овощи и фрукты в свежем виде и как можно чаще пить простую воду или зеленый чай, чтобы вывести остатки препарата из почек.

От усиленных занятий спортом в первые несколько дней подобного состояния, которые, как правило, проистекают особенно тяжело, лучше отказаться.

Не столько неприятным, сколько странным ощущением, нередко появляющимся при отмене антидепрессантов, можно считать электрические вспышки, которые то и дело появляются в голове, особенно при повороте глаз или головы.

Для того чтобы минимизировать этот симптом, следует пропить курс дополнительных биологических добавок – в частности, рыбьего жира.

 

Кроме того, жирные кислоты омега-3, входящие в состав рыбьего жира, положительно воздействуют на гормоны лептины, играющие весомую роль в метаболизме.

 

Поскольку одним из основных побочных явлений некоторых антидепрессантов (в особенности пароксетина) является набор лишнего веса вследствие подавления функции лептинов, дополнительный прием подобных добавок станет важным фактором на пути к полному излечению.

В заключение следует напомнить: самое тяжелое время при отмене любых антидепрессантов – это несколько первых дней.

 

В дальнейшем самочувствие обязательно наладится, и все побочные эффекты рано или поздно пройдут.

Помните об этом, и если вы намереваетесь раз и навсегда покончить с приемом таблеток – следуйте своему твердому желанию и не сворачивайте с намеченного вами пути.

farmamir.ru

Симптомы отмены антидепрессантов:

  •  Страх, волнение
  •  Депрессия, перепады настроения
  •  Гриппоподобные симптомы
  •  Раздражительность и агрессивность
  •  Бессонница, ночные кошмары
  •  Тошнота и рвота
  •  Головокружение, потеря координации
  •  Спазмы и боль в желудке
  •  Ощущения удара электрическим током
  •  Тремор, мышечные спазмы

При отмене антидепрессантов часто возникают депрессия и тревожность. При депрессии, вызванной отменой лекарственной терапии, симптомы часто хуже, чем изначальная депрессия, которая изначально привела к лечению антидепрессантами. К сожалению, многие ошибки при отмене антидепрессанта приводят к возвращению симптомов депрессии и необходимости возобновить лечение, создавая порочный круг. Для того чтобы избежать симптомов отмены антидепрессантов, никогда не прекращайте принимать ваше лекарство внезапно. Вместо этого, постепенно уменьшайте дозу, оставляя по крайней мере 1-2 недели между каждым снижением дозы для того, чтобы организм привыкал к новой пониженной дозе лекарства. Этот процесс может занять до нескольких месяцев, и должен быть проведен под наблюдением врача.

Антидепрессанты и риск самоубийства

Существует опасность того, что у некоторых людей, лечение антидепрессантами может привести к усилению тяжести депрессии, а не к облегчению симптомов. Сегодня в США принят закон, который требует, чтобы на всех лекарствах от депрессии был нанесен предупредительный знак о повышенном риске самоубийства среди детей и молодежи. Риск самоубийства особенно велик в течение первых одного-двух месяцев лечения. Любому, кто принимает антидепрессанты следует внимательно следить за суицидальными мыслями и поведением. Это особенно важно, если человек впервые лечится от депрессии, или если доза была недавно изменена. Признаки того, что лечение антидепрессантами только усугубляет депрессию включают беспокойство, бессонницу, враждебность и крайнее возбуждение, особенно если симптомы появляются внезапно и состояние быстро ухудшается. Если вы заметили тревожные признаки у себя или близкого человека, немедленно обратитесь к своему врачу или психотерапевту. Это такие признаки, как:

Мысли о самоубийстве или попытки самоубийства

  •  Возобновление или ухудшение депрессии
  •  Возникновение или усугубление тревоги
  •  Агрессия и гнев
  •  Опасные импульсивные действия
  •  Возникновение или усугубление раздражительности
  •  Возбуждение или беспокойство
  •  Проблемы со сном
  •  Гиперактивность
  •  Другие необычные изменения в поведении

Изучите все возможные способы лечения депрессии

Антидепрессанты — это не способ избавиться от депрессии. Лекарства могут облегчить или снять некоторые симптомы депрессии, но не могут изменить основную причину возникновения депрессии в вашей жизни. Антидепрессанты не смогут решать ваши проблемы, если у вас депрессия из-за безвыходной ситуации на работе, пессимистический взгляда на жизнь, или нездоровые отношения. Депрессия не появляется просто так — у этого состояния всегда есть какие-то причины. Принимая лекарства от депрессии, вы изменяете свое состояние на органическом уровне, повышая настроение с помощью химических веществ, как бы отодвигая проблему на задний план. Но как только вы перестаете принимать таблетки, все возвращается на круги своя, потому что причина осталась, вы не разобрались в источнике депрессивного состояния. Здесь поможет консультация психолога, а также изменение образа жизни. Исследования показывают, что психологическая помощь дает такие же хорошие результаты, как антидепрессанты в снятии симптомов депрессии, и гораздо лучше предотвращает рецидив депрессии после окончания терапии. Хотя лекарства от депрессии могут помогать вам, пока вы их принимаете, эмоциональное осознание и навыки преодоления депрессии, приобретенные во время консультаций психолога оказывают более продолжительный эффект на депрессию. Однако, если ваша депрессия является настолько серьезной, что у вас нет энергии, чтобы воспользоваться помощью психолога, непродолжительный прием антидепрессантов может повысить настроение до необходимого уровня, чтобы вы смогли сосредоточиться на психотерапии.

В дополнение к консультациям психолога, другие эффективные методы лечения депрессии включают занятия спортом, медитацию, методы релаксации, управления стрессом, группы поддержки и приобретение навыков саморегуляции. Хотя эти процедуры требуют больше времени и усилий на начальном этапе, их преимуществом по сравнению с лечением антидепрессантами является то, что они повышают настроение без каких-либо неблагоприятных последствий.

Как помочь себе при депрессии?

Выход из депрессии начинается с того, что каждый день вы делаете выбор в пользу позитивного мышления и здорового образа жизни. Если вы начнете строить близкие поддерживающие отношения, учитесь справляться с негативными мыслями, а также начинаете заботиться о своем физическом здоровье, вы медленно, но верно помогаете себе преодолеть депрессию. Как же помочь себе при депрессии? Для этого вы можете научиться саморегуляции, и помочь в этом вам сможет гипноз. Если вы потратите немного времени на то, чтобы изучить принципы действия гипноза, то сможете понять, почему гипнотерапия так высоко эффективна при депрессии. В двух словах это можно выразить так: во-первых само состояние транса, в которое вы входите при гипнозе, терапевтично, так как при этом вы расслабляетесь, и ваш мозг начинает работать в альфа-ритме (синхронизируется работа правого и левого полушарий мозга). Во-вторых, в состоянии транса ваше подсознание становится более восприимчивым к терапевтическим внушениям, поэтому этот вид терапии дает более быстрые и устойчивые результаты, чем другие.

Как принять решение, нужно ли вам лечение антидепрессантами?

Если вы планируете антидепрессанты как вариант лечения, убедитесь, что вы тщательно рассмотрели все варианты лечения депрессии. Ниже вы найдете ряд вопросов, которые могут помочь вам принять правильное решение.

Задайте себе и психологу следующие вопросы:

  •  Является ли моя депрессия достаточно серьезной, чтобы назначать лечение антидепрессантами?
  •  Антидепрессанты — это оптимальный вариант для избавления от моей депрессии?
  •  Готов ли я терпеть нежелательные побочные эффекты?
  •  Какое немедикаментозное лечение может помочь мне избавиться от депрессии?
  •  Есть ли у меня время и желание проводить другие виды лечения, такие как психотерапия, занятия спортом?
  •  Как я могу помочь себе, чтобы избавиться от депрессии?
  •  Если я решу принимать лекарства, нужно ли посещать психолога?

Задайте врачу следующие вопросы:

  •  Может ли мое состояние здоровья быть причиной моей депрессии?
  •  Каковы побочные эффекты и риск для здоровья тех антидепрессантов, которые вы мне рекомендуете?
  •  Есть ли какие-либо продукты или другие вещества, которые мне нужно будет избегать?
  •  Как этот препарат взаимодействовать с другими лекарствами, которые я принимаю?
  •  Как долго я должен принимать это лекарство?
  •  Будет ли мне трудно прекратить прием этого лекарства?
  •  Может ли моя депрессия вернуться, если я перестану принимать лекарства?

Если вы используете антидепрессанты

Если вы решили принимать антидепрессанты, будет разумно узнать все, что можно о вашем лекарстве. Чем больше вы знаете о своем антидепрессанте, тем лучше вы будете справляться с побочными эффектами, сможете избежать опасных взаимодействий с другими препаратами и свести к минимуму другие проблемы безопасности.

© 2011. Автор статьи: гипнолог Елена Вальяк. 

www.alphacentr.ru