Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени

Для понимания актуальности проблемы приведем клинический пример. Пациент К. 59 лет, поступил в отделение медицины сна Клинического санатория «Барвиха» 9 апреля 2009 г. с жалобами на повышение артериального давления преимущественно в утренние часы, храп, остановки дыхания во сне с последующими всхрапываниями (со слов окружающих), пробуждения от нехватки воздуха и приступов удушья, изжогу по ночам, приступообразный ночной кашель, учащенное ночное мочеиспускание (3–5 раз за ночь полным мочевым пузырем), неосвежающий сон, разбитость и головную боль по утрам, резкую дневную сонливость.

Анамнез: храп отмечает около 10 лет, за это время вес увеличился на 10 кг. Прочие указанные выше жалобы появились около пяти лет назад и постепенно нарастали. Родственники постоянно обращали внимание на остановки дыхания во сне. По поводу вышеперечисленных жалоб пациент неоднократно обращался к врачам, но диагноза «апноэ сна» не выставлялось. За несколько дней до поступления в санаторий «Барвиха» пациент обратился к неврологу с жалобами на плохой сон.


циенту был назначен Феназепам на ночь, на фоне приема которого у пациента в ранние утренние часы развился тяжелый гипертонический криз, и он был госпитализирован в кардиологическое отделение. На следующее утро сосед по палате рассказал пациенту, что тот громко храпел, периодически переставал дышать на минуту и более и при этом синел. И именно сосед предположил, что у пациента имеется апноэ сна, и порекомендовал обратиться в медицинский центр, где ему смогут помочь. Родственники пациента нашли информацию об отделении медицины сна санатория «Барвиха» в интернете.

При проведении полисомнографии (рис. 1) в отделении у пациента зарегистрировано 364 эпизода апноэ и 22 эпизода гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ + гипопноэ = 58 в час. Максимальная остановка дыхания составила 87 секунд. Эпизоды апноэ сопровождались резкими десатурациями (минимальная сатурация — 64%). Следует отметить, что при сатурации ниже 70% развивается диффузный цианоз. У пациента был выставлен диагноз: «синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма».

В приведенной истории болезни обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на классическую клиническую картину заболевания, диагноз был поставлен не врачами, к которым пациент регулярно обращался, а соседом по палате. Таким образом, врачи еще недостаточно информированы о клинической значимости апноэ сна. А назначение Феназепама у пациента с апноэ сна можно расценить как грубую диагностическую и лечебную ошибку.


Итак, статья будет посвящена синдрому обструктивного апноэ сна (СОАС) — состоянию, характеризующемуся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [Guilleminault C., 1976].

Классификация, эпидемиология

Из определения СОАС видно, что в основе болезни лежит периодическое прекращение дыхания из-за спадения стенок дыхательных путей на уровне глотки во сне. Дыхательные пути могут спадаться полностью, и тогда развивается апноэ — прекращение воздушного потока (легочной вентиляции) длительностью 10 c и более. При неполном спадении дыхательных путей отмечается гипопноэ — существенное снижение воздушного потока (более 50% от исходных значений), сочетающееся со снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) на 3% и более.

Общепризнанным критерием степени тяжести СОАС является суммарная частота апноэ и гипопноэ в час — индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ). Считается нецелесообразным подсчитывать отдельно количество апноэ и гипопноэ, так как они несут схожие риски в отношении развития сердечно-сосудистых и иных осложнений. В настоящее время большинство международных консенсусов и клинических рекомендаций придерживаются классификации, приведенной в табл.


Распространенность СОАС составляет 5–7% от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1–2% из указанной группы лиц (Stradling J. R. и соавт., 1991). Данные показатели сопоставимы с распространенностью бронхиальной астмы (Young T. и соавт., 1993). У лиц старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и составляет около 30% у мужчин и около 20% у женщин. У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60% [Ancoli-Israel S., 1991]. Частота СОАС может достигать 50% и более у пациентов с рефрактерной к лечению артериальной гипертонией, ночными брадиаритмиями, ожирением 3–4 степени, метаболическим синдромом, пиквикским синдромом, гипотиреозом и рядом других заболеваний.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза СОАС лежит периодическое спадение исходно суженных верхних дыхательных путей на уровне глотки во время сна. Причинами сужения могут быть:

  • врожденная узость дыхательных путей;
  • анатомические дефекты на уровне носа и глотки (полипы, увеличение миндалин, удлиненный небный язычок, новообразования);
  • ретрогнатия и микрогнатия;
  • сдавление дыхательных путей извне жировыми отложениями;
  • отек глоточных структур (гипотиреоз);
  • акромегалия.

Дополнительный вклад в проблему вносит снижение тонуса глоточных мышц, обусловленное рядом факторов:

  • нейромышечные заболевания;
  • дистрофические процессы на фоне старения;
  • миорелаксирующее действие алкоголя или снотворных.

Зона, в которой наступает спадение, может находиться на уровне мягкого неба, корня языка или надгортанника, то есть в нижней части носоглотки и ротоглотке (рис. 2). Реализация указанного механизма обструкции дыхательных путей в патологическое состояние происходит следующим образом. Человек засыпает.

Синдром обструктивного апноэ сна

Происходит постепенное расслабление мышц глотки и увеличение подвижности ее стенок. Один из очередных вдохов приводит к полному спадению дыхательных путей и прекращению легочной вентиляции. При этом дыхательные усилия сохраняются и даже усиливаются в ответ на развивающуюся гипоксемию. Острый недостаток кислорода приводит к стрессовой реакции, сопровождающейся активацией симпатоадреналовой системы и подъемом АД. В конце концов, негативная информация от различных органов и систем доходит до мозга и вызывает его частичное пробуждение (активацию). Мозг, в свою очередь, восстанавливает контроль над глоточной мускулатурой и открывает дыхательные пути. Человек громко всхрапывает, делает несколько глубоких вдохов. В организме восстанавливается нормальное содержание кислорода, мозг успокаивается и засыпает вновь… Цикл повторяется снова. За ночь может отмечаться до 400–500 остановок дыхания по 20–30 секунд. Суммарная длительность апноэ может достигать 3–4 часов из 8 часов сна. Это в свою очередь существенно увеличивает риск развития артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.


Marin J. M. и соавт. (2005) провели 10-летнее наблюдение и получили достоверное 3 кратное увеличение фатальных (смерть от инфаркта миокарда или инсульта) осложнений и 4–5 кратное увеличение нефатальных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт, операция коронарного шунтирования или баллонной ангиопластики) у пациентов с нелеченным тяжелым СОАС по сравнению со здоровыми добровольцами и пациентами с неосложненным храпом.

При тяжелых формах СОАС развиваются специфические гормональные расстройства. В частности, это касается снижения продукции соматотропного гормона (гормона роста) и тестостерона, пики секреции которых отмечаются в глубоких стадиях сна [Gronfier C. и соавт., 1996]. При СОАС глубокие стадии сна практически отсутствуют, что ведет к недостаточной продукции указанных гормонов [Grunstein R. R. и соавт., 1989]. Одной из функций соматотропного гормона у взрослых людей является регуляция жирового обмена и, в частности, мобилизация жира из депо. При недостатке соматотропина накопленный жир не может превратиться в энергию. Все образующиеся излишки ложатся «мертвым грузом», который не может быть востребован [Rudman D.


соавт., 1990]. Человек начинает полнеть, причем любые усилия, диетические или медикаментозные, направленные на похудание, оказываются малорезультативными. Более того, жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию СОАС, а это в свою очередь усугубляет недостаток соматотропного гормона. Таким образом, создается порочный круг, разорвать который без специального лечения СОАС практически невозможно [Grunstein R. R. и соавт., 1989]. Недостаток тестостерона в организме ведет к снижению либидо и импотенции у мужчин.

Клиническая картина

В клинической картине, прежде всего, обращает на себя внимание типичный портрет пациента, страдающего СОАС. Обычно это полный человек с гиперстенической конституцией, красным или багрово-синюшным одутловатым лицом, инъецированными сосудами склер и хриплым голосом. Характерный вид пациента с СОАС был описан еще Чарльзом Диккенсом в «Посмертных записках Пиквикского клуба». Это был толстяк с короткой шеей и красным лицом, который постоянно засыпал и начинал храпеть в самых неудобных ситуациях.

Для выявления остановок дыхания во сне проще всего понаблюдать за спящим человеком. Обычно сразу после засыпания у человека появляется храп. Вскоре у больного внезапно останавливается дыхание. В это время не слышно дыхательных шумов, храп прекращается. Однако больной пытается дышать, что видно по движениям грудной клетки и брюшной стенки. Примерно через 15–30 секунд человек громко всхрапывает и делает несколько глубоких вдохов и выдохов. Как правило, сон больного очень беспокоен: он вертится в постели, двигает руками и ногами, иногда что-то говорит.

При СОАС могут отмечаться следующие симптомы:


  • храп и остановки дыхания во сне с последующими всхрапываниями;
  • учащенное ночное мочеиспускание (> 2 раз за ночь);
  • затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс (отрыжка) в ночное время;
  • ночная потливость;
  • частые пробуждения и неосвежающий сон;
  • ночная и утренняя артериальная гипертензия;
  • разбитость по утрам;
  • утренние головные боли;
  • выраженная дневная сонливость;
  • депрессия, апатия, раздражительность, сниженный фон настроения.

Диагностика

Для скрининга нарушений дыхания во сне может применяться компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия — метод длительного мониторирования сатурации и пульса. Компьютерный пульсоксиметр выполняет до 30 000 измерений сатурации и пульса за 8 часов сна и сохраняет полученные данные в памяти. Дальнейшая компьютерная обработка данных позволяет с высокой точностью оценивать средние параметры сатурации, проводить визуальный анализ оксиметрических трендов, выявлять острые эпизоды падения насыщения крови кислородом, характерные для апноэ. Количественная оценка частоты десатураций в час (индекс десатураций) позволяет косвенно судить о частоте эпизодов апноэ/гипопноэ в час (ИАГ).


Для точной диагностики храпа и болезни остановок дыхания во сне используется полисомнография — метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период сна (рис. 1). Исследование позволяет поставить точный диагноз, оценить сердечно-сосудистые и неврологические риски и определить оптимальную тактику лечения.

Одним из многообещающих направлений диагностики расстройств дыхания во сне является добавление к классическим холтеровским мониторам каналов регистрации пневмограммы, сатурации и потока воздуха. Данные системы уже имеются на отечественном рынке. Фактически выполняется полифункциональное холтеровское мониторирование ЭКГ и параметров дыхания во время сна, которое позволяет поставить собственно диагноз СОАС, а также оценить связь ночной ишемии миокарда, аритмий и блокад с нарушениями ритма во сне. Методика имеет большие перспективы как в специализированных аритмологических центрах, так и в учреждениях практического здравоохранения, занимающихся холтеровским мониторированием.

Лечение

Объем статьи позволяет нам лишь в общих чертах описать подходы к лечению храпа и СОАС. Следует подчеркнуть, что выбор конкретного метода или совокупности методов лечения у конкретного пациента зависит от сочетания причин и тяжести расстройств дыхания во сне.

Прежде всего, следует отметить, чего категорически нельзя делать у пациентов с СОАС — это назначать снотворные и транквилизаторы, обладающие миорелаксирующим и респираторно-депрессивным действием, например, бензодиазепиновые транквилизаторы [Вейн А. М., 2002].


начале статьи мы упоминали пациента, которому был назначен Феназепам, который, по всей видимости, существенно ухудшил состояние и вызвал гипертонический криз. На уровне первичного звена здравоохранения, когда дефицит времени и ресурсов не позволяет исключить СОАС у пациентов с жалобами на плохой сон, а клиническая ситуация требует назначения снотворных, можно с осторожностью, взвешивая пользу и риски, назначать гипнотики, которые в наименьшей степени влияют на респираторную функцию. К ним относятся Донормил или небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторв (Z-группа), например, Санвал.

Общепрофилактические мероприятия у пациентов с храпом и СОАС включают снижение массы тела, прекращение курения, ограничение потребления алкоголя, сон на боку. При неосложненном храпе возможно использование спреев для горла, облегчающих храп.

У пациентов с ретро- и микрогнатией возможно применение внутриротовых аппликаторов, смещающих вперед нижнюю челюсть.

При наличии явных анатомических препятствий на уровне носа и глотки (искривление носовой перегородки, резкая гипертрофия миндалин) требуется соответствующее хирургическое лечение.

Следует отдельно остановиться на селективных оперативных вмешательствах на мягком небе (лазерных или радиочастотных).


и неосложненном храпе у пациентов с достаточно широким просветом глотки и исходно удлиненным небным язычком эти вмешательства эффективны. Однако у пациентов с исходно узкой глоткой и среднетяжелыми формами СОАС наблюдается мультисегментарное спадение дыхательных путей на уровне неба, корня языка и даже надгортанника. В этой ситуации подрезание небного язычка практически не дает эффекта в отношении апноэ сна. Более того, если после лазерного или радиочастотного ожога происходит ретракция тканей глотки, это может еще больше ее сузить и привести к развитию фарингостеноза. В свете изложенного становится понятным, почему в Стандартах Американской академии медицины сна по применению лазерной увулопалатопластики для лечения храпа и апноэ сна (1994, пересмотр 2000 г.) первый же пункт гласит: «Лазерная увулопалатопластика не рекомендуется для лечения расстройств дыхания во сне, включая синдром обструктивного апноэ сна».

Основным методом лечения пациентов со среднетяжелой формой СОАС и ожирением является неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (СРАР-терапия — аббревиатура английских слов Continuous Positive Airway Pressure). Суть метода очень проста. Если дыхательные пути немного «раздувать» во время сна, то это будет препятствовать их спадению и устранит основной механизм развития заболевания. Лечение проводится с помощью небольшого компрессора, который подает в дыхательные пути постоянный поток воздуха через гибкую трубку и носовую маску.

Полный эффект лечения достигается в первую же ночь лечения. У больного исчезают храп, остановки дыхания и нормализуется ночной сон. В тяжелых случаях аппарат необходимо использовать каждую ночь. При более легком течении заболевания возможно периодическое применение аппарата (4–5 раз в неделю). Лечение практически не дает побочных эффектов. Отмена аппаратного лечения (даже если оно проводилось несколько лет) не влечет за собой каких-либо осложнений, за исключением постепенного возвращения исходной симптоматики. Применение аппарата не излечивает человека, но обеспечивает нормальный сон, улучшение качества жизни и профилактику серьезных осложнений.

В заключение следует отметить, что синдром обструктивного апноэ сна является актуальной проблемой современной медицины из-за большой распространенности этой патологии в популяции, увеличения риска сердечно-сосудистых осложнений и значительного ухудшения качества жизни пациентов. В настоящее время врач, информированный о данной проблеме, располагает возможностью своевременного выявления больных с этой потенциально летальной патологией. Вовремя назначенное лечение позволяет в подавляющем большинстве случаев предотвратить нежелательные последствия и значительно улучшить качество жизни пациента.

Литература

  1. Вейн А. М. и др. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение. Эйдос Медиа. 2002.
  2. Ancoli-Israel S., Kripke D. F., Klauber M. R. et al. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly // Sleep. 1991. Vol. 14 (6). Р. 486–95.
  3. Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults // J. Clin. Sleep Med. 2009. Vol. 5. P. 263–276.
  4. Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). 2008.
  5. Gronfier C., Luthringer R., Follenius M. A. A quantitative evaluation of the relationship between growth hormone secretion and delta wave electroencephalographic activity during normal sleep and after enrichment in delta waves // Sleep. 1996. Vol. 19. P. 817–824.
  6. Grunstein R. R., Handelsman D. J., Lawrence S. J. et al. Neuroendocrine dysfunction in sleep apnoea: reversal by continuous positive airways pressure therapy // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1989. Vol. 68. P. 352–358.
  7. Guilleminault C., Tilkian A., Dement W. C. The sleep apnea syndromes // Am. Rev. Med. 1976. Vol. 27. P. 465–484.
  8. Kushida C. A., Littner M. R., Hirshkowitz M. et al. Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders. An American Academy of Sleep Medicine Report // Sleep. 2006. Vol. 29. P. 375–80.
  9. Littner M., Kushida C. A., Hartse K. et al. Practice parameters for the use of laser-assisted uvulopalatoplasty: an update for 2000 // Sleep. 2001; 24: 603–619.
  10. Marin J. M., Carrizo S. J., Vicente E., Agusti A. G. N. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoeahypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study // The Lancet. 2005. Vol. 335 (9464). P. 1046–1053.
  11. Rudman D., Feller A. G., Nagraj H. S. et al. Effects of human grouth hormone in men over 60 year // N. Engl J. Med. 1990. Vol. 323. P. 1–6.
  12. Sleep Apnea and Cardiovascular Disease. Expert consensus document // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 52. P. 686–717.
  13. Stradling J. R., Crosby J. H. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1,001 middle aged men // Thorax. 1991. Vol. 46. P. 85–90.
  14. Young T., Palta M., Dempsey J. at al. The occurrence of sleepdisordered breathing among middle-aged adults // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328. P. 1230–1235.

 

www.lvrach.ru

  • Снижение массы тела – соблюдение низкокалорийной, богатой витаминами диеты со значительным ограничением содержания жиров и углеводов.
  • Не принимать пищу за 3-4 часа до сна.
  • Отказ от курения и алкоголя за 2 часа до сна.
  • Обеспечение нормальной влажности воздуха и гипоаллергенной обстановки в спальне (не использовать перьевые и пуховые подушки и одеяла, шерстяные ковры и др.).
  • Обеспечение оптимального положения головы и тела во время сна. Нарушения дыхания наиболее выражены при положении человека лежа на спине, поскольку происходит максимальное сближение структур дыхательных путей. Необходимо спать на боку. Для достижения этого к межлопаточной области спальной одежды человека можно пришить карман и вложить в него теннисный мяч. Сначала это доставляет неудобства во время сна, но через 3-4 недели вырабатывается стойкий рефлекс спать на боку.
    Рекомендуется также спать с приподнятым головным концом кровати. Однако нельзя использовать высокие подушки, поскольку это сильно искривляет позвоночник и может усугубить нарушения дыхания. Подушка должна быть низкой для обеспечения нахождения головы и позвоночника на одной линии. Возвышенное положение головы достигается путем подкладывания под головной конец кровати брусьев высотой около 10 см.
  • Обеспечение свободного носового дыхания – использование специальных наклеек или пластин, поддерживающих носовые ходы в раскрытом состоянии. Данные устройства неэффективны при наличии анатомических дефектов или патологических образований в полости носа (таким пациентам необходима их хирургическая коррекция).
  • Применение специальных внутриротовых приспособлений (для пациентов, у которых СОАС обусловлен патологией нижней челюсти).
  • Запрещено использование снотворных и транквилизаторов (противотревожных средств), поскольку они расслабляют мышцы, в том числе и мышцы глотки, способствуя спадению дыхательных путей.
  • Оперативные вмешательства на мягком небе (лазерные или радиочастотные) оказываются эффективны только у пациентов с широким просветом глотки и исходно удлиненным небным язычком. В остальных случаях процедура дает незначительные результаты, поскольку спадение дыхательных путей происходит на многих уровнях, не только при участии мягкого неба. Кроме этого, метод может осложниться сужением просвета глотки, что приведет к еще большему нарушению дыхания.
  • Хирургическое лечение – коррекция анатомических дефектов и патологических образований на уровне носа и глотки (искривление носовой перегородки, увеличенные миндалины).
  • Основным методом лечения на данный момент является вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (СРАР-терапия, СИПАП-терапия). Для этого используется специальный аппарат, который подает в маску, плотно надетую на лицо больного, воздух с положительным давлением. Принцип метода основан на расширении воздухоносных путей под давлением нагнетаемого воздуха, что препятствует их спадению. В тяжелых случаях аппарат необходимо использовать каждую ночь. При более легком течении заболевания возможно периодическое применение аппарата (4-5 раз в неделю). Применение аппарата не излечивает человека, но обеспечивает нормальный сон, улучшение качества жизни и профилактику серьезных осложнений.

lookmedbook.ru

Симптомы заболевания

Апноэ сна, симптомы которого необходимо знать каждому, грозит остановкой дыхания. Однако человек может не ощущать, что происходит во время сна и не подозревать о своем заболевании. Стоит обратить внимание на другие явные признаки, характеризующие апноэ сна. Это:

  • Регулярный храп.
  • Чувство удушья, возникающее во время сна.
  • Разбитость и сонливость на протяжении дня.
  • Утренняя головная боль.
  • Сниженная концентрация внимания и раздражительность.
  • Ощущение сухости в горле и во рту после пробуждения.

синдром апноэ во сне

Типы апноэ: центральное отсутствие дыхания

Такое явление, как центральное отсутствие дыхания, в медицинской практике встречается достаточно редко. Данный тип апноэ характеризуется тем, что в определенный момент мозг на время прекращает посылать сигналы контролирующим дыхание респираторным мышцам. Из-за этого и останавливается дыхание. Причем, пациенты спят настолько беспокойно, что в состоянии вспомнить свои ночные пробуждения. Центральное апноэ сна может привести к таким осложнениям, как гипоксия или нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.

Типы апноэ: обструктивное отсутствие дыхания

Чаще врачи сталкиваются с обструктивным отсутствием дыхания. В этом случае критически сужается просвет респираторных путей, мышцы глотки расслабляются, поток воздуха прерывается. Уровень кислорода падает, и человек вынужден проснуться, чтобы восстановить дыхание. Однако эти пробуждения настолько кратковременны, что наутро о них и не помнят. В среднем у человека, страдающего данным типом апноэ, такие приступы остановки дыхания возникают 5-30 раз в час. Естественно, ни о каком полноценном сне или отдыхе речь не идет. Обструктивное апноэ сна, лечение которого необходимо начать при обнаружении первых симптомов болезни, может привести к ряду нарушений со здоровьем и самочувствием.

Типы апноэ: комплексное дыхание

Такой тип апноэ обладает всеми характерными признаками как центрального, так и обструктивного нарушения дыхательного ритма. Периодические остановки дыхания в сочетании с обструкцией верхних дыхательных путей сопровождают человека на протяжении всего сна. Такой синдром апноэ во сне требует немедленной диагностики и лечения, так как грозит достаточно серьезными последствиями, такими как развитие ишемической болезни сердца.

Апноэ у детей

Несмотря на то что мы привыкли считать эту проблему скорее возрастной, она может возникать и у детей. Риску подвержены малыши с увеличенными миндалинами и аденоидами, опусканием неба и подбородка, слаборазвитой нервной системой. Недоношенные дети, новорожденные с синдромом Дауна и ДЦП также чаще страдают от ночного апноэ. Причиной могут стать и лекарственные препараты, принимаемые кормящей мамой. Родителей должны насторожить громкое дыхание во время сна, хрипы или ночной кашель, длительные промежутки между вдохами. Ребенок полноценно не высыпается, потеет и выглядит беспокойным во время бодрствования.

апноэ во сне у детей

Самой опасной формой заболевания является обструктивная форма. Лицо ребенка бледнеет, пальцы и губы становятся синюшными, сердцебиение замедляется, а тонус мышц снижается. Апноэ во сне у детей требует немедленного врачебного вмешательства, так как считается, что заболевание может привести к синдрому внезапной детской смерти.

Причины возникновения апноэ

Затрудненная или нарушенная проходимость верхних дыхательных путей приводит к состоянию, именуемому врачами апноэ. Чаще всего от заболевания страдают люди с избыточной массой тела или любыми воспалениями дыхательных путей. Причины апноэ во сне могут быть различны:

  • Ожирение, особенно случаи, когда значительные залежи жира расположены на шее.
  • Неврологические нарушения, заставляющие мозг «забывать», как дышать во сне.
  • Искривление носовой перегородки, а также другие аномалии строения дыхательных путей.
  • Вредные привычки, такие как курение, злоупотребление алкоголем или прием наркотических средств.
  • Неудобное положение во время сна.
  • Возрастные изменения, связанные с ухудшением мышечного тонуса.

Чем опасно апноэ

Гипоксия – главная опасность, которой грозит апноэ во время сна. Снижение уровня кислорода до минимального уровня приводит к тому, что человек затихает, кожные покровы синеют, и в мозг поступает сигнал о том, что необходимо проснуться. При пробуждении человек вдыхает кислород, тем самым восстанавливая нарушенное дыхание. Такое положение вещей никак нельзя назвать нормальным. Человек хронически не высыпается, не имея возможности погрузиться в столь необходимый глубокий сон. Это приводит к постоянному стрессу, нарушениям в работе нервной и сердечно-сосудистой систем. В связи с этим повышается уровень травматизма на производстве и в быту.

Нередко у пациентов с синдромом ночного апноэ повышается уровень утреннего давления, нарушается сердечный ритм, что приводит к развитию ишемии, инсульта, атеросклероза. На фоне апноэ ухудшается состояние пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, например, патологиями легких. В качестве существенного побочного эффекта можно отметить и страдания близких, вынужденных не высыпаться рядом с регулярно храпящим человеком.

Диагностика апноэ

Для определения степени тяжести проблемы важнейшую роль играют родственники пациента, которые по методу В. И. Ровинского засекают секундомером длительность дыхательных пауз и их количество. Врач при осмотре определяет индекс массы тела пациента. Опасно, если ИМП выше 35. В этом случае ставится диагноз ожирение второй степени. Объем шеи в норме не должен превышать 40 см у женщин и 43 см у мужчин. Показатель давления выше 140/90 также может свидетельствовать о проблеме.

апноэ сна симптомы

При диагностике обязательной является консультация отоларинголога. На этом этапе выявляются такие проблемы со здоровьем, как искривление носовой перегородки, полипы, хронический тонзиллит, синусит и ринит. Полисомнографическое исследование позволяет зарегистрировать все электрические потенциалы, уровень респираторной активности, количество, а также длительность приступов во время сна. В некоторых случаях удушье во сне – не апноэ. Дыхание при крике с определенными нарушениями может свидетельствовать о начинающейся астме или других проблемах со здоровьем.

Степень тяжести заболевания

Для того чтобы определить степень тяжести апноэ сна, необходимо подсчитать среднее количество приступов остановки дыхания в час. До пяти эпизодов – проблемы нет, до 15 – синдром легкой степени, до 30 – средняя степень. Свыше 30 приступов считается тяжелой формой заболевания, требующей немедленного вмешательства медиков. Метод лечения определяет врач исходя из состояния здоровья пациента, а народная медицина становится подспорьем, помогающим быстрее избавиться от проблемы.

Лечение

Лечение апноэ всегда заключается в устранении причины, проблему вызвавшей. Аденоиды и миндалины удаляются хирургическим путем, искривленную носовую перегородку также приводят в норму, позволяя человеку полноценно дышать. Людям, страдающим ожирением, назначают лечение, позволяющее нормализовать вес. Снижение веса всего на 5 килограмм во многих случаях помогает избавиться от проблемы. При заболеваниях неврологического характера требуется медикаментозное вмешательство. Назначают и стимулирующие дыхание препараты, например, «Теофиллин» или «Ацетазоламид».

центральное апноэ сна

Если причиной апноэ сна является дряблое небо, то укрепить его, а также изменить конфигурацию, помогает радиоволновой метод. Местная анестезия, отсутствие длительного реабилитационного периода и высокая эффективность сделала метод самым популярным на сегодняшний день. Операция длится всего 20 минут, через час пациент уходит домой, и уже следующую ночь проводит без ставших привычными мучительных приступов апноэ. Такие методы лечения, как жидкий азот или лазер, также популярны и эффективны. Но заживление неба после манипуляции происходит медленнее, вызывая у человека небольшой дискомфорт.

В тяжелых случаях применяется СИПАП-терапия. Специальный прибор, представляющий собой маску, соединенную с создающим давление аппаратом, надевается на нос пациента перед сном. Давление подбирается таким образом, чтобы человеку было легко и комфортно дышать. Менее популярны такие методы лечения апноэ, как фиксаторы для челюстей и увеличивающие просветы носовых ходов клеевые полоски, подушки, заставляющие человека спать исключительно в положении «на боку».

Народные методы лечения

Нетрадиционная медицина предлагает немало вариантов избавления от апноэ. Простые и доступные рецепты смогут спать отличным подспорьем традиционному лечению заболевания.

  • Для увлажнения слизистых оболочек горла и носа перед сном промывайте нос соленой водой, которую наливают в ладонь, втягивают носом и сразу же сморкаются. Для приготовления смеси необходимо растворить чайную ложку морской соли в стакане теплой воды.
  • Капустный сок также издавна применяется при лечении апноэ. В стакан свежевыжатого сока добавляется чайная ложка меда. Напиток следует употреблять в течение месяца перед сном.
  • Наладить носовое дыхание поможет целебное облепиховое масло. Достаточно в течение нескольких недель перед сном закапывать в каждую ноздрю по 5 капель масла. Этот метод помогает снять воспаление с тканей носоглотки, оказывает заживляющее действие, восстанавливает кровообращение.
  • Свою эффективность в лечении храпа доказала морковь. Необходимо съедать по одному печеному корнеплоду трижды в день перед едой.

апноэ во время сна

  • Йогу также можно использовать в качестве лечения апноэ. Простые упражнения, выполняемые по 30 раз утром и перед сном, помогут забыть о приступах заболевания. Выдвигайте язык вперед, опуская при этом к подбородку. В таком положении удерживайте язык на протяжении двух секунд. Нажмите рукой на подбородок и подвигайте челюсть вперед-назад, прилагая определенное усилие.
  • Самый простой и приятный способ лечения легкой или средней формы апноэ — пение. Просто пойте ежедневно в течение получаса, укрепляя мышцы глотки. Этот метод действительно эффективен.

Такое лечение апноэ сна народными средствами поможет справиться с проблемой при условии соблюдений всех рекомендаций врача и последующих профилактических мер.

Профилактика синдрома

Людям с избыточной массой тела необходимо пересмотреть свое питание и похудеть. Курение и алкоголь также являются одними из основных причин, приводящим к апноэ. Отказ от этих вредных привычек во многих случаях помогает избавиться от проблемы навсегда. Тонизирующие напитки, в том числе чашечка любимого кофе во второй половине дня, также могут привести к развитию апноэ сна. Достаточно ограничить прием таких напитков до разумного минимума.

причины апноэ во сне

Жесткий матрац и низкая подушка облегчат дыхание во время сна. Приучите себя спать на животе. Это поможет избежать рецидива апноэ сна. Пешие прогулки перед сном, успокаивающие ванны, массаж – хорошая профилактика проблемы, мешающей полноценно высыпаться и приводящей ко многим проблемам со здоровьем.

fb.ru

Физиологические основы синдрома

Часто повторяющаяся, пусть и кратковременная, остановка дыхания при синдроме провоцирует:

  • нехватку кислорода в крови (гипоксию);
  • повышенное количество углекислого газа в крови (гиперкапнию).

И гипоксия, и гиперкапния играют роль своеобразного защитного механизма при данном синдроме – они приводят к повышенной стимуляции структур головного мозга, из-за чего человек часто просыпается и возобновляет акт дыхания. Но после пробуждения и повторного засыпания механизм остановки дыхания снова срабатывает, человек опять пробуждается – и так по кругу множество раз.

Количество таких эпизодов остановки дыхания зависит от того, насколько тяжелы нарушения, провоцирующие возникновение синдрома, и может составлять от 5 до 100 раз на протяжении часа. Во время сна со среднестатистической продолжительностью 7-8 часов человек может не дышать суммарно до 3-4 часов.

Различают следующие степени тяжести синдрома сонных апноэ:

  • от 1 до 5 эпизодов остановки дыхания в час – синдром не фиксируется;
  • от 5 до 15 – легкая степень;
  • от 15 до 30 – средняя степень;
  • более 30 – тяжелая степень.apnoe

Самые важные физиологические утраты из-за данного состояния:

  • такая суммарная дыхательная пауза крайне негативно отображается на обеспечении организма кислородом и выведении из него углекислого газа;
  • нарушается нормальная физиология сна – он становится прерывистым и поверхностным, во время него центральная нервная система не успевает отдохнуть.

Чем старше становится человек, тем выше риск возникновения синдрома, а у тех, у кого он уже наблюдается – возрастает риск увеличения дыхательной паузы.

У некоторых пациентов наблюдается схожий с описываемым состоянием синдром гипноэ – ухудшение дыхательной функции во время сна, но без полной остановки дыхания. При этом:

  • во время 10-секундных приступов дыхательный поток (вдыхаемый и выдыхаемый во время одного акта дыхания воздух) уменьшается на треть;
  • насыщаемость крови кислородом снижается в сравнении с нормой на 4%.

Бывает, что гипноэ перерастает со временем в апноэ. Но также часто фиксируются случаи, когда синдром полной остановки дыхания во сне наступал на фоне полного благополучия, без ранее возникающего ухудшения дыхания во сне – связь апноэ с гипноэ не прослеживается.

Типы синдрома сонных апноэ и их причины

В зависимости от причин и механизмов развития различают такие разновидности синдрома сонных апноэ, как:

  • центральная;
  • обструктивная (закупоривающая);
  • смешанная.

При центральной форме синдрома дыхание останавливается во сне из-за того, что нервные импульсы не поступают к мышцам, задействованным в акте дыхания (в первую очередь, к диафрагме) – иными словами, нет команды к выполнению работы (расправлению легких).

apnoe

Данная разновидность синдрома сонных апноэ развивается в результате каких-то повреждений или нарушений в центральной нервной системе, из-за чего происходит сбой неврологической регуляции дыхания. Чаще всего это:

  • первичная недостаточность дыхательного центра;
  • органические (структурные) поражения головного мозга.

Первичная недостаточность дыхательного центра, которая может привести к синдрому сонных апноэ, чаще всего встречается в детском возрасте.

Наиболее частые органические заболевания и состояния, которые нарушают нервную регуляцию дыхания, это:

  • apnoeтравмы нервных структур и центров, отвечающих за дыхание (случаются как во время несчастных случаев, так и в результате врачебного вмешательства);
  • сдавливание ствола головного мозга и задней черепной ямки (наблюдается при травматизации головы или отеке мозга);
  • возрастные изменения структур головного мозга (например, синдромы Альцгеймера (старческое слабоумие с утратой ранее приобретенных навыков и знаний) и Пика (старческое ухудшение интеллекта с раздвоением личности) и так далее);
  • заболевания, возникшие после энцефалита (воспаления тканей мозга) – например, паркинсонизм (характеризуется повышением мышечного тонуса и дрожанием рук и ног).

Обструктивная форма синдрома сонных апноэ чаще всего встречается при наличии таких заболеваний и патологических состояний, как:

  • ozhirнарушения со стороны эндокринной системы;
  • ожирение (в том числе эндокринного характера);
  • частые стрессы;
  • толстая и более короткая, чем в норме, шея;
  • узкие носовые ходы (из-за каких-либо заболеваний или анатомической врожденной особенности);
  • увеличение в размерах и утолщение мягкого неба или отдельных его структур (например, язычка);
  • увеличенные миндалины (зачастую в результате каких-либо заболеваний – например, гнойной ангины).

Обструктивная форма синдрома сонных апноэ наступает из-за того, что во время сна на короткое время спадаются или закупориваются верхние дыхательные пути. При этом сигналы со стороны центральной нервной системы продолжают поступать к дыхательной мускулатуре, как обычно, сама мускулатура тоже не претерпевает никаких изменений.  Развивается так называемый фарингеальный коллапс – глоточное спадание, которое наблюдается в основном в следующих частях глотки:

  • позади мягкого неба;
  • позади корня языка;
  • на уровне надгортанника между задней стенкой глотки и внутренними носовыми отверстиями (хоанами).apnoe

Смешанная разновидность синдрома – это сочетание центральной и обструктивной форм.

Симптомы

Зачастую пациенты с синдромом сонных апноэ сами не подозревают, что с ними происходит во время сна, и узнают об этом от людей, которые находятся рядом.

Симптомы, которые встречаются при этом у больного и могут наталкивать на мысль о наличии синдрома:

  • довольно сильное и настойчивое храпение во сне, из-за чего близким приходится даже будить такого человека, чтобы хоть на короткое время прекратить храп;
  • неспокойный ночной сон (с ворочанием, бормотанием, непроизвольными движениями конечностей, частыми пробуждениями и так далее).

Подозрения подкрепляются следующими нарушениями, которые наблюдаются из-за неполноценного сна:

  • головные боли по утрам;
  • чувство неудовлетворения сном;
  • значительная сонливость в дневное время (человек жалуется, что в буквальном понимании засыпает на ходу);
  • кажущееся беспричинным снижение работоспособности;
  • раздражительность по мелочам, у эмоциональных персон – плаксивость;
  • частая утомляемость на протяжении дня без видимых для того причин – как умственная, так и физическая. Чтобы довести до конца какую-либо задачу, человек должен сделать немало пауз в процессе ее выполнения;
  • ухудшение памяти;
  • снижение концентрации внимания.

Остановка дыхания во сне в ряде случаев наблюдается при так называемом синдроме Пиквикка, который манифестируется тремя главными компонентами:

  • недостаточностью правых предсердия и желудочка сердца;
  • увеличением массы тела (ожирением);
  • сонливостью в дневное время.

У детей синдром сонных апноэ предварительно можно заподозрить по таким признакам:

  • постоянная выраженная потливость во сне;
  • храп во сне;
  • неспокойное поведение во сне, чрезмерная активность туловища и конечностей, а из-за этого – сон в необычных позах;
  • дыхание через рот в дневной период времени;
  • недержание мочи (как ночное, так и дневное);
  • нарушения поведения – непослушание, конфликты;
  • плаксивость;
  • снижение успеваемости в школьном возрасте.

Возможные последствия

Если синдром не диагностируют и не купируют, то через некоторое время присоединяется следующая симптоматика:

  • увеличивается масса тела (из-за нарушения метаболизма, который, в свою очередь, нарушается из-за изменения газового состава крови по причине нехватки кислорода и избытка углекислого газа в крови);
  • начинаются проблемы в половой сфере (признаки импотенции у мужчин и фригидности у женщин), которые приводят к угнетенному психологическому состоянию.

На более поздних этапах у таких пациентов присоединяется патология со стороны сердечно-сосудистой системы:

  • аритмии различного характера;
  • приступы стенокардии (боли из-за кислородного голодания сердечной мышцы);
  • в запущенных случаях – сердечная недостаточность.

У 50% больных, длительно страдающих синдромом сонных апноэ, развиваются:

  • pochemu-boljat-podmyshki-5артериальная гипертензия вплоть до развития гипертонической болезни;
  • ишемическая болезнь сердца с разными степенями выраженности (на фоне атеросклероза – вплоть до прединфарктного и инфарктного состояния);
  • хронические обструктивные заболевания легких (в частности, бронхиальная астма и обструктивный бронхит с астматическим компонентом).

Из-за чувства усталости и снижения концентрации такие пациенты не могут выполнить задачи, требующие сосредоточиться. Особенно опасно для таких людей выполнять действия, связанные с риском – например, садиться за руль транспортного средства. У таких пациентов повышается риск травматизации и несчастных случаев как в быту, так и в рабочих условиях.

Диагностика

polisomnografiyaБлизкие люди, которые находятся возле спящего с синдромом сонных апноэ, могут констатировать симптомы, описанные выше (храп, неспокойный сон и так далее). Но тот момент, когда человек не дышит, в быту практически не улавливают – внимание концентрируется на поведенческих реакциях человека во сне. Поэтому диагноз синдрома сонных апноэ зачастую ставят после сомнографии.

Изначально важны консультации невропатолога и отоларинголога, которые выявят соответственно центральные мозговые и обструктивные причины остановки дыхания во сне.

Во время обследования пациента врачом должны присутствовать близкие люди, которые помогут уточнить характер нарушений, случившихся у человека во время его сна. Пациент должен прийти на прием повторно. Перед повторным посещением врача надлежит в домашних условиях наблюдать за сном пациента и с помощью часов или секундомера фиксировать продолжительность пауз в дыхании (метод Ровинского).

Физикальное обследование пациента должно включить:

  • визуальный осмотр (во время него определяются синюшность кожи и слизистых из-за нехватки кислорода в организме, а также увеличение массы тела);
  • измерение массы тела – обычно у таких пациентов фиксируется 1-2-я степень ожирения;
  • измерение окружности шеи – при синдроме у женщин она больше 40 см, у мужчин больше 43 см;
  • простукивание и выслушивание легких и сердца (чтобы изменения из-за запущенности процесса отличить от первичной патологии этих органов).

Артериальное давление повышено не всегда значительно, но во всех случаях составляет более 140/90 мм рт. ст.

Особенно важным является осмотр у отоларинголога – у таких пациентов практически всегда находят признаки:

  • ринита (воспаление слизистой оболочки носа);
  • синусита (воспаление слизистой оболочки лобной и околоносовых пазух);apnoe
  • искривления носовой перегородки;
  • хронического воспаления миндалин (не только небных, но и других);
  • полипоза (выростов мягких тканей в полости носа).

Для подтверждения ЛОР-патологии используют:

  • риноскопию (осмотр полостей носа с помощью специального ЛОР-зеркала)
  • фарингоскопию (осмотр зева и глотки с помощью зеркала);
  • ларингоскопию (осмотр гортани с помощью ЛОР-эндоскопа).

Основной метод исследования при описываемом синдроме – полисомнография. Во время нее изучают электрическую и дыхательную активность организма

Изучение электрических потенциалов проводится с помощью следующих методов:

  • электроэнцефалография головного мозга (исследование мозга);
  • электромиография (исследование мышечной активности);
  • электрокардиография (исследование работы сердца);
  • электроокулография (исследование глазной активности).

Для анализа дыхательной деятельности изучают:

  • потоки воздуха, которые движутся через нос и рот;
  • дыхательную активность диафрагмы, мышц грудной и брюшной стенки;
  • кислородное насыщение крови;
  • феномен храпа;
  • расположение тела во время сна.

Все перечисленные методы исследования проводят одновременно – их комплекс и составляет полисомнографическое исследование. Во время полисомнографии фиксируют, сколько раз у человека останавливалось дыхание во сне, какими продолжительными были эти остановки, какие изменения при этом происходили в организме и каковой была их интенсивность. Данное исследование проводят на протяжении 8 часов.

Также используют такую разновидность полисомнографии, как регистрация электропотенциалов организма в ночное время. Метод включает следующие диагностические позиции:

  • ekgЭКГ;
  • носовой поток вдыхаемого и выдыхаемого воздуха;
  • мышечные усилия грудной и брюшной стенок;
  • насыщение артериальной крови кислородом;
  • двигательная активность нижних конечностей;
  • феномен храпения;
  • расположение тела во сне.

Если возникли последствия синдрома сонных апноэ, то используют дополнительные методы диагностики для оценки состояния пострадавших органов:

  • при заболеваниях сердца – УЗИ, эхокардиографию, допплерографию и другие;
  • при заболевания органов дыхания – рентгенографию органов грудной клетки, сцинтиографию (позволяет оценить насыщение легких кровью), компьютерную томографию (КТ) и так далее;
  • при нарушениях со стороны центральной нервной системы – магниторезонансную томографию (МРТ) головного мозга и другие.

Из лабораторных методов исследования информативным будет исследование газового состава крови (насыщенность крови кислородом и уровень углекислого газа).

Лечение синдрома сонных апноэ

Проблемой синдрома сонных апноэ совместно занимаются отоларингологи, пульмонологи и сомнологи (узкие специалисты, лечащие нарушения сна).

Для лечения синдрома сонных апноэ практикуют методы лечения:

  • медикаментозные;
  • немедикаментозные (в том числе хирургические).

При нетяжелом синдроме ночных апноэ целесообразно использование немедикаментозного нехирургического лечения, которое можно применить и в домашних условиях. Это такие методы и рекомендации, как:

  • apnoeсон на кровати с приподнятым головным концом – на 15-20 см выше, чем обычно (при этом положение во время сна может быть любое, кроме положения на спине);
  • закапывание перед сном носовых капель, используемых для улучшения дыхания через нос;
  • полоскание горла растворами на основе эфирных масел (для того, чтобы снять напряжение структур глотки – в частности, мягкого неба);
  • запрет снотворных и алкоголя;
  • специальные медицинские девайсы, которые способны поддержать просвет дыхательных путей на должном уровне – приспособления для выдвигания нижней челюсти, фиксаторы языка;
  • нормализация веса;
  • кислородотерапия.

Большой эффективностью отличается чрезмасочная аппаратная вентиляция – она помогает поддерживать положительное давление воздуха в дыхательных путях. Но ее можно использовать только в условиях стационара, так как для проведения вентиляции необходим аппарат для СИПАП-вентиляции.

Также рекомендуется пройти лечение хронических ЛОР-патологий, эндокринных и неврологических расстройств, которые могли причинить возникновение синдрома сонных апноэ.

Оперативные методы направлены на то, чтобы радикально устранить причину нарушения дыхания – в частности, нарушения  в анатомии дыхательных путей. С этой целью выполняют:

  • тонзиллэктомию (удаление небных миндалин);
  • аденоидэктомию (удаление аденоидов – увеличенной носовой железы);
  • пластику искривленной носовой перегородки;apnoe
  • увулопалатофарингопластику (хирургическое изменение формы язычка, мягкого неба и глотки);
  • трахеостомию (отверстие в тканях шеи, через которое воздух напрямую проходит в трахею).

Два последних хирургических вмешательства выполняют при развитии крайне тяжелых анатомических расстройств со стороны верхних дыхательных путей.

Профилактика

Возникновение синдрома сонных апноэ можно предотвратить только с помощью неспецифических методов профилактики – это:

  • нормализация веса;
  • отказ от курения, алкоголя и снотворных препаратов;
  • своевременное выявление и лечение патологий центральной нервной системы и носоглотки;
  • избегание травматизации головы, в том числе, хронической, которая наблюдается при занятиях силовыми видами спорта – это бокс (особенно тайский), тхеквондо и так далее;
  • профилактика ЛОР-патологий;
  • дыхательная гимнастика.

Прогноз

Синдром сонных апноэ – одно из коварных расстройств. Коварность заключается в том, что длительное время больные не придают значения нарушениям сна, списывая их на текущий напряженный ритм жизни и надеясь, что со временем «все пройдет само» — а в это время организм страдает через нарушение дыхания.

Если не предпринимать никаких лечебных шагов, то проявления синдрома нарастают, что в конечном результате может причинить инвалидизацию и даже летальный исход пациента. По статистике, такое пессимистическое развитие событий встречается в первые 5 лет заболевания у приблизительно 40% больных, в следующие 5 лет – уже в 50%, а у пациентов, страдающих от синдрома на протяжении 15 лет – в 94% случаев.

Использование чрезмасочного метода насыщения организма кислородом снизило уровень смертности от синдрома почти вдвое, а продолжительность жизни пациентов увеличило на 15 лет. Но только радикальное избавление от причин синдрома сонных апноэ поможет избежать каких-либо рисков.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

475 просмотров всего, 2 просмотров сегодня